重磅!中国结直肠癌诊疗规范(2020年版)发布

我国结直肠癌的发病率和死亡率均呈上升趋势。2018中国癌症统计报告显示,我国结直肠癌发病率和死亡率在全部恶性肿瘤中分别位居第3位和第5位,新发病例37.6万例,死亡病例19.1万例;城市远高于农村,且结肠癌发病率上升显著,多数患者在确诊时已属于中晚期。

通过筛查可预防和早期诊断结直肠癌。在广州、上海、天津、北京等地开展的对全市年龄>50岁及高危人群的结直肠癌筛查结果显示,结直肠癌发病率持续升高,筛查可提高早诊率,降低病死率。主要方法包括根据年龄、家族史、大便潜血检查等筛选出高风险人群,继而进行内镜筛查。

结直肠癌诊疗过程可能涉及手术、化疗、放疗、影像学评估、病理学评估、内镜等诊疗手段。研究结果显示,多学科综合治疗模式可提高结直肠癌诊疗水平。为进一步规范我国结直肠癌诊疗行为,提高医疗机构结直肠癌诊疗水平,改善结直肠癌患者预后,保障医疗质量和医疗安全,特制定本规范。现摘取放疗部分,以飨读者。

6.1 结直肠癌放疗适应证

直肠癌放疗或放化疗的主要目的为新辅助或辅助治疗、根治性治疗、转化性放疗和姑息治疗。

新辅助放疗的适应证主要是Ⅱ~Ⅲ期中低位直肠癌(肿瘤距肛门<12 cm)。长程同步放化疗结束后,推荐间隔5~12周接受根治性手术;短程放疗联合即刻根治性手术(在放疗完成后1周手术)推荐用于MRI或超声内镜诊断的可手术切除的T3期直肠癌;短程放疗联合延迟根治性手术,且在等待期间加入新辅助化疗的模式,推荐用于具有高危复发因素的Ⅱ~Ⅲ期直肠癌。辅助放疗主要推荐用于未行新辅助放疗,术后病理学分期为Ⅱ~Ⅲ期且局部复发高危的直肠癌患者。不具备放疗设备和条件的医疗中心,对需要新辅助或辅助放疗的患者,应推荐至有放疗设备和条件的医疗中心接受放疗。

低位直肠癌有强烈保肛意愿的患者,可建议先行放化疗。如果肿瘤对放化疗敏感,达到临床完全缓解,可考虑等待观察的治疗策略;未达临床完全缓解,建议行根治性手术。对于发生复发或转移但具有根治机会的直肠癌患者,如直肠局部复发病灶切除困难,在之前未接受放疗的前提下,可考虑局部放疗使之转化为可切除病灶再行手术切除。直肠癌患者姑息放疗的适应证为肿瘤局部区域复发和(或)远处转移,或患者不能耐受手术,无法通过放疗和综合治疗达到治愈。结肠癌姑息切除手术后,留置标记,也可考虑辅助放疗。

6.1.1 Ⅰ期直肠癌放疗

Ⅰ期直肠癌局部切除术后,有高危因素者,推荐行根治性手术(高危因素详见外科治疗章节);如因各种原因无法进一步行根治性手术,建议辅助放疗。

6.1.2 Ⅱ~Ⅲ期直肠癌新辅助放化疗

临床诊断的Ⅱ~Ⅲ期直肠癌,局部检查首选直肠MRI(见第2部分);如果患者不能接受MRI检查,推荐行直肠腔内超声检查。推荐根据肿瘤位置并结合MRI提示的复发危险度进行分层治疗(表4)。推荐行新辅助放疗或新辅助同步放化疗。

表4 Ⅱ~Ⅲ期直肠癌新辅助放化疗分层治疗推荐 

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6.1.3 Ⅱ~Ⅲ期直肠癌辅助放化疗

未行新辅助放化疗且术后病理学诊断为Ⅱ~Ⅲ期直肠癌,根据全直肠系膜切除术手术治疗、环周切缘状态、肿瘤距肛缘距离等予以分层治疗推荐(表5)。

表5 Ⅱ~Ⅲ期直肠癌辅助放化疗分层治疗推荐

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6.1.4 等待观察策略

对于保留肛门括约肌有困难的低位直肠癌(cT1N0、cT2N0、cT3~4或N+),如患者有强烈保肛意愿,建议行新辅助同步放化疗,如果放化疗后获得临床完全缓解可采取等待观察策略。临床完全缓解的评价时间建议为同步放化疗后8~12周,并且建议每1~2个月随访,持续1~2年。临床完全缓解强烈推荐的评价项目包括直肠指检、肠镜、直肠MRI、血癌胚抗原水平,所有项目均需达到临床完全缓解评判标准(表6)。

表6 直肠癌新辅助化疗后临床完全缓解评判标准 

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6.1.5 Ⅳ期直肠癌

对于转移灶可切除或潜在可切除的Ⅳ期直肠癌,建议化疗或联合原发灶放疗,或手术切除;如放疗,可在放疗后4周重新评估可切除性;转移灶必要时行立体定向放疗或姑息减症放疗。

6.1.6 局部区域复发直肠癌

局部区域复发患者,如既往未接受盆腔放疗,建议行新辅助同步放化疗,放化疗后重新评估,并争取手术切除;如既往接受过盆腔放疗,应谨慎评估二程放疗风险,建议多学科讨论决定治疗方案。

6.2 直肠癌放疗规范

根据医疗中心具有的放疗设备选择不同的放疗技术,推荐采用三维适形或调强放疗技术,相比二维放疗技术具有更好的剂量覆盖、均匀性、适形性,并降低临近危及器官的受量,从而降低放疗相关不良反应发生率,增加患者对放疗的耐受性。推荐CT模拟定位,如无CT模拟定位,必须行常规模拟定位。如果行调强放疗,必须进行计划验证。局部加量可采用术中放疗、腔内照射或外照射技术。放射性粒子植入治疗不推荐常规应用。

6.2.1 三维及调强放疗定位

(1)定位前准备:推荐定位前1 h排空膀胱后饮水以使膀胱充盈。

(2)体位和体膜固定:可采用仰卧位或俯卧位,热塑体膜固定。推荐行直肠癌新辅助放疗或低位前切除术后辅助放疗者,为明确肛缘位置可在肛门口放置铅点标记;推荐直肠癌腹会阴联合切除术后的放疗患者,用细铅丝标记会阴部瘢痕。

(3)模拟CT:CT扫描的范围建议上界自L2~3水平,下界至股骨上中1/3段,层厚5 mm。建议患者在不过敏的前提下行静脉造影增强扫描,以清楚显示肿瘤和血管。接受新辅助放疗者,推荐有条件的医疗中心同时应用MRI定位。CT和MRI融合有助于明确肿瘤范围,以便更精确地进行靶区勾画。

6.2.2 照射范围及靶区定义

大体靶区指通过临床检查手段确定的大体肿瘤;临床靶区包括大体靶区,以及原发肿瘤高危复发区域和区域淋巴引流区,必须进行照射;计划靶区由临床靶区外扩形成,包括临床靶区本身,并涵盖照射中器官运动和日常摆位等不确定因素。

(1)原发肿瘤高危复发区域包括肿瘤及瘤床、直肠系膜区和骶前区。放射野推荐包括肿瘤及瘤床,以及2~5 cm的安全边缘。

(2)区域淋巴引流区包括直肠系膜区、髂内血管淋巴引流区和闭孔血管淋巴结区。T4期肿瘤侵犯前方结构时可照射髂外血管淋巴引流区。

(3)有肿瘤和(或)残留者,全盆腔照射后局部缩野加量照射,同时需慎重考虑肠道受照射剂量。

(4)危及器官定义:盆腔内的小肠、结肠、膀胱、双侧股骨头、男女外生殖器和女性会阴为直肠癌手术前后放疗区域内的危及器官,建议勾画并给予照射剂量与体积的限定。

(5)盆腔复发病灶的放疗:既往无放疗病史,建议行复发肿瘤及高危复发区域放疗,可考虑肿瘤局部加量放疗。既往有放疗史,根据情况决定是否放疗。

(6)具体的靶区勾画与危及器官定义,参考放疗专业书籍。

6.2.3 放疗剂量及分割模式

无论使用常规照射技术还是三维适形放疗或调强放疗等技术,都必须有明确的照射剂量定义方式。三维适形照射和调强放疗必须应用体积剂量定义方式,常规照射则应用等中心点的剂量定义模式。

(1)新辅助放疗分割模式:主要有两种。①短程放疗模式,推荐原发肿瘤和高危区域给予5 Gy×5次放疗。短程放疗分割模式不适于直肠系膜筋膜阳性或T4期直肠癌患者(即初始不能达到R0切除或无法切除的局部晚期直肠癌)。短程放疗+即刻全直肠系膜切除术的方法,短程放疗前必须经过多学科讨论,与外科医师充分沟通放疗与手术时间的衔接。②长程放化疗模式,推荐对原发肿瘤和高危区域照射肿瘤剂量45.0~50.4 Gy,每次1.8~2.0 Gy,共25~28次;放疗过程中同步给予氟尿嘧啶或卡培他滨单药化疗。长程放化疗模式适合于所有Ⅱ~Ⅲ期直肠癌患者,有利于肿瘤的充分退缩。③新辅助放疗如采用其他剂量分割方式,有效生物剂量必须≥30 Gy。

(2)辅助放化疗剂量:对于未行新辅助放疗的Ⅱ~Ⅲ期患者,推荐术后对瘤床和高危区域给予肿瘤剂量45.0~50.4 Gy,每次1.8~2.0 Gy,共25~28次;放疗过程中同步给予氟尿嘧啶或卡培他滨单药化疗。对于术后有肿瘤残留或切缘阳性者,建议行二次手术;如果不能行二次手术或患者拒绝二次手术,建议在全盆腔照射后局部缩野追加照射肿瘤剂量10~20 Gy,如肠管在靶区内不推荐同步加量的方式。必须考虑肠道受照射剂量,尤其是放射野内小肠和结肠的肿瘤剂量必须≤56 Gy。

6.2.4 新辅助放疗与手术间隔时间推荐

新辅助放疗与手术间隔时间根据新辅助放疗的疗程进行不同的推荐。短程放疗(5 Gy×5)后1周手术(短程放疗即刻手术模式),或者6~8周手术(短程放疗延迟手术模式)。

长程放化疗后建议5~12周手术。

6.3 直肠癌放化疗联合的原则

6.3.1 同步化疗的方案

(1)长程放疗期间同步化疗方案推荐氟尿嘧啶类单药,具体有以下3种。

①卡培他滨825 mg/m2,2次/d,5 d/周,建议放疗日口服。

②氟尿嘧啶225 mg·m-2·d-1,放疗期间持续静脉滴注,24 h/d,5~7 d/周。

③氟尿嘧啶400 mg·m-2·d-1+亚叶酸钙20 mg·m-2·d-1,在放疗第1、5周的第1~4天静脉注射。

(2)双药联合方案可能会增加肿瘤退缩概率,但证据级别较低,不建议临床研究以外使用。

(3)直肠癌新辅助同步放化疗不建议联合贝伐珠单抗、西妥昔单抗、帕尼单抗等靶向药物。

(4)短程放疗不建议同期应用化疗及靶向治疗药物。

6.3.2 同步放化疗或短程放疗与手术间隔期加入化疗的模式

局部晚期直肠癌,特别是治疗前评估直肠系膜筋膜阳性或T4b期或侧方淋巴结转移的患者,在长程同步放化疗或短程放疗之后,可根据多学科讨论意见,有计划地根据肿瘤退缩情况进行化疗,之后再进行手术,以增加肿瘤退缩的程度。化疗方案可采用FOLFOX、CapeOx或卡培他滨单药方案,建议间隔期化疗2~6个疗程。

6.3.3 术后辅助放化疗和辅助化疗的顺序

Ⅱ~Ⅲ期直肠癌根治术后,需要追加盆腔放疗者,推荐先行同步放化疗再行辅助化疗,或者先行1~2个周期辅助化疗、同步放化疗再行辅助化疗的夹心治疗模式。对于切缘阴性的pN2期患者,也可以考虑先行辅助化疗再行同步放化疗模式。

6.4 结直肠癌转移病灶的放疗

推荐多学科讨论共同制定最合理的治疗方案。—般根据以下几方面判断:(1)转移灶大小、个数、具体部位;(2)患者接受其他治疗的情况;(3)转移器官如肝脏本身的功能状态;(4)其他部位肿瘤的控制情况。结直肠癌转移灶放疗的主要获益是减轻局部症状,对数目少或孤立的病灶起到根治作用。