中国成人念珠菌病诊断与治疗专家共识


念珠菌病(candidiasis)是由各种致病性念珠菌引起的局部或全身感染性疾病。中华医学会感染病学分会组织相关领域专家共同制定了《中国成人念珠菌病诊断与治疗专家共识》,主要包括念珠菌病的病原学、流行病学、危险因素、病原学诊断、临床诊断与治疗总则,以及各种常见念珠菌病的诊断与治疗细则。

抗真菌药物治疗基本原则

选择抗真菌药物时应主要基于以下两方面考虑:

  • 首先,应尽可能寻找和明确感染部位,积极开展与其相关的临床合格标本的收集、真菌涂片、培养、真菌G试验等,以期获得微生物学证据,一旦明确致病菌即可根据感染部位、感染严重程度、患者基础情况、病原菌种类及其药敏试验结果等确定个体化治疗方案。

  • 其次,对于严重感染患者,在病原菌未明确前,可根据患者所在病区病原菌及其耐药流行情况,给予经验性抗真菌治疗,一旦明确病原菌,再根据经验性治疗的效果及体外药敏试验结果调整给药方案。

目前国内已上市并常用于治疗侵袭性念珠菌病的抗真菌药物有三唑类药物(氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑、泊沙康唑)、棘白菌素类药物(卡泊芬净、米卡芬净)、多烯类药物(两性霉素B及其脂质制剂),以及嘧啶类药物(氟胞嘧啶)。

皮肤黏膜念珠菌病可局部用药,全身用药适用于局部用药无效以及发生侵袭性念珠菌病时。侵袭性念珠菌病患者应选择静脉给药,必要时可联合用药,有指征时需进行外科手术治疗,同时还应对患者全身各器官(特别是肾脏和肝脏)功能障碍程度进行评估和监测,及时调整治疗方案。

由于念珠菌菌种和药敏试验结果各异,治疗药物选择和预后也有所不同,因此菌种的鉴定和药敏试验十分重要,如克柔念珠菌对氟康唑天然耐药,葡萄牙念珠菌对两性霉素B天然耐药,光滑念珠菌对常用唑类抗真菌药物敏感性下降,甚至对棘白菌素类药物耐药也有报道,耳念珠菌呈多重耐药。此外,每种抗真菌药物均有其独特的理化特性、PK/PD特点,以及不同程度的不良反应,加之许多真菌感染高危患者常合并其他疾病,需要接受多种药物治疗,因此,关注药物间相互作用也极其重要。同时应积极治疗可能存在的基础疾病,调节机体免疫功能。

抗真菌药物治疗与预防策略

根据前述分级诊断,采取相应的抗真菌分级治疗策略,包括预防治疗(prophylaxis therapy)、经验性治疗(empirical therapy)、诊断驱动治疗(preemptivetherapy)和目标治疗(targeted therapy),据此选择相应的治疗药物。

预防治疗

主要针对血液病中易发生侵袭性真菌病的急性髓性白血病和异基因造血干细胞移植患者。目前首选药物为泊沙康唑口服混悬液(高等级,强推荐),其次为伏立康唑、伊曲康唑、米卡芬净、卡泊芬净等( 高等级,中等推荐)。对于实体器官移植的部分高危患者,也推荐使用抗真菌药物预防,但移植器官不同,其预防药物选择也不尽相同,如肝移植出现肾衰竭需要血液滤过治疗、再次肝移植术、暴发性肝衰竭、终末期肝病模型(MELD)评分≥ 30分等患者,其继发真菌感染以念珠菌感染和曲霉感染为主,药物选择除考虑其抗菌活性外,还要考虑其不良反应和药物相互作用,故主要推荐氟康唑用于念珠菌病高危患者的预防( 中等级,强推荐),棘白菌素类药物用于念珠菌和曲霉感染的高危患者预防( 低等级,弱推荐)。肺移植高危患者以曲霉感染最为多见,其次为念珠菌感染,主要选用伏立康唑或伊曲康唑预防。小肠或胰腺移植围术期患者以念珠菌感染多见,对于其高危人群多采用足量氟康唑预防( 低等级,强推荐);而普通心脏、肾移植患者通常不需要抗真菌药物预防( 低等级,强推荐)。一般入住ICU患者通常不建议使用常规抗真菌药物预防(中等级,中等推荐),但对于复发性消化道穿孔、腹部大手术吻合口漏患者可酌情考虑用氟康唑预防。

经验性治疗

是指有念珠菌病高危因素患者,已出现感染临床特征而采取的抗真菌治疗。较多见于血液恶性肿瘤高强度化疗或异基因造血干细胞移植患者,因持续发热伴粒细胞缺乏,充分抗菌药物治疗无效后给予抗真菌治疗,亦称之为发热驱动治疗。此类患者以曲霉感染最常见,其次为念珠菌感染,药物选择主要针对曲霉,同时也需对念珠菌有效,推荐选用棘白菌素类药物或伏立康唑或两性霉素B脂质体( 中等级,强推荐)。

美国国立综合癌症网络(NCCN)肿瘤相关感染的临床实践指南推荐持续粒细胞缺乏伴发热患者,如果发现口腔念珠菌病,可早期给予氟康唑经验性治疗[30]( 中等级,强推荐)。

经验性治疗也可用于非粒细胞缺乏的高危患者,多见于ICU或实体器官移植患者,以念珠菌常见,但有多项临床研究显示其疗效并不理想,因而欧洲重症与感染学会不建议对这类患者常规推荐经验性治疗( 低等级,强推荐)。

发热伴念珠菌病高危因素患者出现血流动力学不稳定时,应在24 h内及时给予棘白菌素类药物经验性抗真菌治疗(中等级,强推荐)。

诊断驱动治疗(又称抢先治疗)

是指有念珠菌病高危因素患者出现感染的临床特征,并有病原学非确诊检查阳性结果时给予的抗真菌治疗(中等级,强推荐)。

诊断驱动治疗的目的在于尽早控制感染、降低病死率,但仍可能有部分患者因不是侵袭性真菌病而导致过度抗真菌治疗,增加真菌耐药性和不良反应的发生,且增加医疗费用。目前念珠菌病非确诊检查主要为真菌G试验,另外,甘露聚糖抗原/抗体检测、mNGS检测等病原学检测方法已在进一步临床研究中,有望成为新的诊断方法。真菌G试验结合念珠菌评分和定植指数可显著提高侵袭性念珠菌病的诊断效率。

对于有念珠菌病高危因素,病情危重患者推荐棘白菌素类药物治疗(中等级,强推荐);病情相对稳定、近期未使用过唑类药物或已知氟康唑敏感菌株,可予以足量氟康唑治疗(中等级,强推荐);如为耐药菌株,可选用伏立康唑或两性霉素B治疗(中等级,强推荐);抗真菌治疗5 d左右应进行初步疗效评估(低等级,强推荐)。

目标治疗

侵袭性念珠菌病一旦确诊,可根据感染部位、药敏试验结果和经验性或诊断驱动治疗的效果选用抗真菌药物。推荐首选棘白菌素类药物(高等级,强推荐)。棘白菌素类药物不常规推荐用于中枢神经系统和泌尿系统念珠菌病,以及念珠菌眼内炎等念珠菌病的治疗。

病情相对稳定、近期未使用过唑类药物或已知氟康唑敏感菌株,也可以考虑使用足量氟康唑治疗(高等级,强推荐);难治性病例也可应用伏立康唑或两性霉素B。对于近期有使用棘白菌素类药物治疗4周以上者,应警惕发生耐药的可能(低等级,强推荐)。

抗真菌治疗疗程通常需结合患者感染的严重程度、致病菌种类、耐药性及临床疗效等因素综合决定。