每年被吃掉4万多吨的阿司匹林……


在近代西方文学作品中,我们可以看到一个很有意思的现象:只要有人生病,不是吃阿司匹林就是打青霉素,可见阿司匹林是何等的深入人心。“百年老药”阿司匹林由于其多效性不断焕发新生:消炎、镇痛、退热、抗血小板等,适用对象几乎覆盖所有人群:冠心病、脑卒中、老年阿尔茨海默病、儿童川崎病、防治先兆子痫、治疗女性不孕和习惯性流产……在心血管疾病的预防和治疗方面,阿司匹林更是经典用药之一,其磐石地位至今仍不可撼动。据统计,目前地球人平均每年都要吃掉4万多吨的阿司匹林,大约相当于1000亿片。

“万能”阿司匹林还是人们的床头救命宝,在心梗发作时嚼服阿司匹林能够迅速起到抗血小板的作用,促进血栓自溶、增加血管再通的可能性,减少猝死等心梗的急性损伤。在当下这个医学科学高速发展、新药层出不穷的时代,仍然没有第二个药物能取代阿司匹林在院前急救中的尖兵地位。

然而,再好的药也不能被神化,应该理性应用阿司匹林。很多人把阿司匹林当成万金油,有病治病、没病防身,显然是不可取的。阿司匹林也有副作用,比如其对胃黏膜屏障的破坏作用、造成胃肠道大出血的风险,是其“阿喀琉斯之踵”;其他如胃肠道溃疡、脑出血、血尿酸增高、药物性皮炎、过敏性哮喘、抑制凝血功能、性功能减退等。《美国心脏病学会杂志》刊登一项涉及6.8万名患者的研究发现,超过1/10的患者服用阿司匹林不当。目前,现实中普遍存在该用的不用,不该用的乱用,可谓是乱象丛生。如何理性应用“神药”阿司匹林来预防心脑血管疾病?我们来谈谈这个问题,希望有助于解开大家的困惑。

救命、护命:这些人该用

如果没有禁忌证或严重并发症,以下人群应长期服用阿司匹林:

◎ 已经确诊了动脉粥样硬化性心脑血管疾病的人群;

◎ 尤其是得过急性心梗、冠脉放过支架、搭过桥的人群;

◎ 还没有发生心脑血管病,但发生的危险程度较高, 比如有多重心血管危险因素、高血压、高血脂、糖尿病、慢性肾脏病等。

近年来,随着对阿司匹林研究的不断深入,FDA和相关学会陆续推荐阿司匹林作为疾病一级预防用药。有研究发现,阿司匹林可以降低食道癌、结肠癌和乳腺癌等的发病率。比如,2016年美国预防服务工作组推荐使用低剂量的阿司匹林来预防结直肠癌高危人群,2018年JAMA上的一项研究显示长期服用低剂量阿司匹林超过5年可以降低肝癌的罹患率……但目前基于阿司匹林在预防疾病中的应用各家认识比较混乱,阿司匹林的一级预防指南呼之欲出。

《2019阿司匹林在心血管疾病一级预防中的应用中国专家共识》建议,阿司匹林一级预防主要适用于经积极干预危险因素后,缺血风险仍然增高(10年预期风险≥10%)、出血风险不高,且本人愿意长期预防性服用小剂量阿司匹林的40-70岁成人。

以下情况可服用阿司匹林预防心血管病:

● 患有高血压但血压控制在150/90 mmHg以下,同时有下列情况之一者,可应用阿司匹林进行一级预防:①年龄在50岁以上;②具有靶器官损害,包括血浆肌酐中度增高;③糖尿病。

● 40岁以上的2型糖尿病患者,合并以下有心血管危险因素者:①有早发冠心病家族史;②吸烟;③高血压;④超重与肥胖,尤其腹型肥胖;⑤白蛋白尿;⑥血脂异常者。

● 年缺血性心血管病风险≥10%的人群或合并下述三项及以上危险因素者:①血脂紊乱;②吸烟;③肥胖;④>50岁;⑤早发心血管病家族史。

是药三分毒

阿司匹林的不良反应日益凸显

任何药物都有副作用,阿司匹林也不例外。胃肠道大出血或严重出血(如脑出血)是最值得关注的副作用,出血风险较高的人服用阿司匹林时需要据此认真考量获益/风险比。此外,最常见的胃肠道症状、典型的阿司匹林三联症(阿司匹林不耐受、哮喘与鼻息肉)、精神错乱等中枢神经症状(药量过大时)、肝损害(药量过大时)、缺铁性贫血、心脏毒性、应用于儿童流感或水痘治疗时可能引起瑞氏综合征、交叉过敏反应等。可见,“万能”药使用不得当也可能变成“毒药”。

《2019阿司匹林在心血管疾病一级预防中的应用中国专家共识》明确,三类人群不建议服用阿司匹林一级预防:(1)年龄>70岁或<40岁的人群。(2)高出血风险人群:未控制的高血压;有胃肠道出血、消化道溃疡或其他部位出血病史;未根除的幽门螺杆菌感染;正在使用增加出血风险的其他药物(包括抗血小板药物、抗凝药物、糖皮质激素、非甾体抗炎药物);血小板减少、凝血功能障碍、严重肝病或慢性肾病4-5期等。(3)经评估出血风险大于血栓风险的患者。

值得关注的是,如果患者有阿司匹林过敏史、阿司匹林哮喘、正在发作的胃肠道出血和需要治疗的消化性溃疡,以及过去六周内出现过颅内出血等情况,切勿服用阿司匹林。

大众关于阿司匹林的另一个困惑是何时吃、空腹吃还是餐后吃以及吃多大量。其实,清晨服用和睡前服用各有利弊,都是可以的。清晨是心脑血管疾病的高发时段,此时服药有利于充分发挥高危时段的抗血栓作用。也有人认为夜间不饮水进食,血粘稠度较高,所以睡前服药也是有道理的。通常我们吃的“拜阿司匹林”是肠溶片,需要空腹服用,餐后服药则延迟了药物在胃内的排空,在胃内停留时间较长,反而造成对胃的损伤。不同剂量阿司匹林的作用不同,抗栓治疗的有效剂量是100-300mg/天,有的患者为了减小副作用而服用25-50mg,或隔天服用,都是不可取的。如果由于胃部疾病服用阿司匹林时有所顾虑,最好的办法是同时服用PPI,或改用其他抗血小板药物。要达到抗炎目的,阿司匹林需要更大的剂量。

阿司匹林以其强大明确的抗炎、抗血小板等作用,历经百年时间的考验,一直被认为是心血管疾病预防和治疗的中流砥柱,不愧为药中经典。但需要注意的是,无论多么经典的药物,也要理性应用,不能视之为包治百病的神药。



参考材料

1. 《2019阿司匹林在心血管疾病一级预防中的应用中国专家共识》

2. 中国科学院微生物研究所:阿司匹林,怎么用更安全?



本文科学审核 

李菁教授,中日友好医院心血管内科医疗组长、教学主任;

孙永安教授,北京大学第一医院神经科党支部书记兼科行政副主任




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