如何应用高分辨MR血管成像鉴别颅内动脉狭窄病因?

情景一:MRA发现颅内动脉狭窄的患者,普遍会约高分辨MR

情景二:早读片看到颅内动脉狭窄的患者,主任说:“约高分辨吧,别是血管炎”;

情景三:早读片看到颅内动脉狭窄的患者,主任说:“约高分辨吧,别是夹层”。

情景一是对普遍ICAS患者做高分辨,往往是要观察管壁、管腔更细致的结构和评估斑块稳定性;情景二,可能临床或者化验提示炎性病变,或是看到了多发、短节段的血管狭窄怀疑血管炎;情景三,可能是患者症状或病史提示夹层,也可能是看到了“鼠尾征”“串珠样改变”“火焰征”“局灶膨隆”之类的影像学特征。

一、高分辨MR血管成像信号的一般特征和临床应用价值

不同病变的高分辨MR血管成像信号特征主要来自对于颈动脉斑块的研究,大致如下:

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二、颅内、外斑块判读有区别,颅内斑块更重要的是斑块内出血和增强

上文的高分辨MR血管成像信号的一般规律中,斑块的信号和背后的病理意义都比较明确。但是,需要注意一点:颅内血管斑块的高分辨与颅外段颈动脉斑块高分辨判读很多是相通的,但也有不同,前者血管小、斑块小,后者血管比较大,斑块结构也更加清晰。因此,颅内血管斑块的高分辨成像对斑块内部结构(脂质核心、纤维帽等)判读没有那么清晰,判断颅内血管斑块是否稳定的时候相对颅外颈动脉斑块粗糙。所以,临床上,往往是先看一个MPRAGET1相的一种),然后再看一个增强,斑块大概就看得差不多了。对于颅内动脉斑块稳定性判读:最有共识、最重要的是斑块内出血和斑块增强。因此最主要的序列就是T1T1+C(增强)。

简单粗略地说,T1高信号是斑块内出血,T1超低信号的是斑块内钙化,T1等信号或稍高/低的是纤维、脂质等其他成分。斑块增强就是在核磁上信号增强,一般位于纤维帽或者血管外膜,但是因为颅内血管比较小、MR分辨率有限,临床上常常看到的动脉粥样硬化斑块增强就T1+C上偏心、信号不均匀、相对纤维帽比较大的斑块内的高信号。

三、美国神经放射协会共识中提到的4个判断斑块稳定性的特征及说明

1.斑块厚度和表面规则性(Plaque Thickness and SurfaceIrregularity):既往研究提到症状性颅内动脉狭窄患者斑块较厚,但是也有研究没发现斑块厚度与症状风险之间的相关性;因此某种意义上这一点还存在争议。而斑块表面是否规则对于临床判读主观性太大,且受到设备和扫描影响比较大,各研究中的结论是通过数据处理后变成彩图、产生数据,因此这一点临床意义也不太大。临床意义可能有限。

2. 管壁重构(Vessel Wall Remodeling):管壁重塑包括正性重构和负性重构,参考冠脉不稳定斑块的定义,文献中常以重构指数>1.05 为正性重构,<0.95 为负性重构,1.050.95之间为中性重构。理论上,正性重构与斑块内出血和炎症有关,而负性重构可能与纤维修复有关,因此正性重构斑块为不稳定斑块。大多数研究也发现正性重构与症状性狭窄、微栓子有关。

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3. 斑块内出血(Intraplaque Hemorrhage):斑块内出血提示不稳定斑块基本已形成共识。主要看T1相,在T1上呈高信号。大概20%-30%的症状性颅内动脉重度狭窄患者其斑块存在斑块内出血(VS.0-2%无症状性)。

4. 斑块增强(Plaque Enhancement):与责任血管梗死有关,可能代表炎症或者血管再生,提示斑块不稳定。急性梗死后数月斑块强化可能减弱。理论上,其强化常位于纤维帽或外膜(如下文病例),但是可能因为分辨率不够,常常分不清强化部位。因此,斑块的强化特点是“偏心、局灶、信号不均匀、不规则”的强化——与血管炎不同。

颅内动脉粥样硬化病例

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病例1:高分辨MRDSA联合诊断症状性、无狭窄颅内动脉粥样硬化疾病

四、动脉粥样硬化斑块、血管炎和可逆性血管收缩的高分辨MR鉴别

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五、血管炎的影像学特征——多灶,短节段,环形、均匀强化

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病例2:中枢神经系统血管炎病例

患者近期发生脑桥多发梗死,MRA显示基底动脉、左侧小脑上和小脑后上动脉轻度狭窄(A),高分辨血管成像T1相可见基底动脉、左侧小脑后上动脉管壁环形增厚(BD),T1+C管壁环形、均匀强化(CD)。F是对比T1+C序列上动脉粥样硬化斑块:偏心管壁增厚和不均匀增强的纤维帽、无增强的斑块内脂质成分。

六、可逆性血管收缩的影像学特征

弥散、均一、连续血管受累(主要累及中-小动脉),一段时间后自行缓解或消失

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可逆性血管收缩综合征病例:起病时MRA和高分辨MR成像上表现为多发、短节段狭窄类似血管炎,但是T1轻度强化,没有血管炎明显;管壁轻度增厚,受累血管表现均一、连续;可有多个血管受累(ABC)。3个月后狭窄完全自行缓解,管壁轻度增厚和轻度强化完全自行缓解(DEF)。

七、高分辨MR血管成像的缺陷

1. 慢血流模拟斑块:在血流缓慢或者动脉瘤处,靠近血管壁处血流速度慢,可能导致类似“管壁增厚”和“管壁增强”的影像,此时可以结合MRA TOF相和高分辨血管成像的其他多个序列鉴别。

2. 静脉模拟斑块:静脉也有增强,紧邻动脉、与扫描层面有重叠的静脉可能导致类似管壁增强的信号,可通过MRA TOF相鉴别。

3. 滋养血管模拟血管炎:颅外颈动脉和椎动脉,有时也包括颅内近端动脉(尤其是老年重度动脉粥样硬化患者),血管外膜有滋养血管供应,血管呈弥漫平滑同心强化,类似于血管炎引起的血管壁增强;分布和临床图像有助于区分。

4. 临近、穿行脑膜强化模拟斑块和夹层

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影像是工具,应结合临床进行分析。

 

参考文献:

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