中国脑血管病临床管理指南之卒中康复管理

张通,赵军,白玉龙,李雪萍,屈云,王宝军,李冰洁,

中国卒中学会中国脑血管病临床管理指南撰写委员会


循证医学证实,康复是降低卒中致残率最有效的方法,也是卒中组织化管理模式中不可或缺的关键环节。现代康复理论和实践证明,有效的康复训练能够减轻患者功能上的残疾,提高患者的满意度,加速卒中的康复进程,降低潜在的护理费用,节约社会资源。

卒中康复指南最重要的目的是为康复治疗的实施和评价提供科学证据和基础,规范卒中康复的治疗行为,帮助医疗机构按照循证医学支持的治疗方案进行操作,提高康复疗效。

1、卒中康复管理模式——三级康复网络

2、卒中功能障碍的康复

2.1 运动障碍康复

2.2 感觉障碍康复

2.3 吞咽功能障碍康复

2.4 构音障碍康复

2.5 失语症康复

2.6 认知障碍康复

推荐意见:

· 推荐对所有卒中患者进行认知损害筛查(Ⅰ类推荐,B级证据)。

· 当筛查显示存在认知损害时,进行更详细的神经心理学评估,以明确认知的优势和弱势领域(Ⅱa类推荐,C级证据)。

· 推荐使用丰富的环境以增加认知活动的参与(Ⅰ类推荐,A级证据)。

· 使用认知康复提高注意力、记忆力和执行功能是合理的(Ⅱa类推荐,B级证据)。

· 使用包括实践、代偿和适应技术的认知训练策略以增加患者独立性是合理的(Ⅱa类推荐,B级证据)。

· 代偿策略被认为可能改善记忆功能(Ⅱa类推荐,B级证据)。

· 虚拟现实训练用于可推荐用于言语、视觉和空间学习,但其有效性尚不完全确定(Ⅱa类推荐,B级证据)。

· 锻炼可考虑作为改善卒中后认知和记忆的辅助疗法(Ⅱa类推荐,C级证据)。

· 经颅直流电刺激提高复杂注意力(工作记忆)仍是实验性的(Ⅱa类推荐,B级证据)。

· 针刺用于提高认知功能仍不完全确定(Ⅱa类推荐,B级证据)。

· 可考虑对肢体失用症进行策略训练或姿势训练(Ⅱa类推荐,B级证据)。

· 可考虑对肢体失用症进行有或无运动想象训练的任务实践(Ⅱa类推荐,C级证据)。

· 可考虑对口面失用症进行自我管理的计算机治疗(Ⅱa类推荐,C级证据)。

· 重复给予视觉干预措施,如棱镜适应、视觉扫描训练、视动刺激、虚拟现实、肢体活动、心理意象、棱镜适应联合颈部振动来改善忽视症状是合理的(Ⅱa类推荐,B级证据)。

· 可考虑使用经颅磁刺激、经颅直流电刺激来改善忽略症状(Ⅱa类推荐,B级证据)。

· 认知疗法的药物多奈哌齐、尼莫地平、美金刚在治疗卒中后认知损害中的作用尚不完全确定,可作为辅助治疗选择(Ⅱa类推荐,B级证据)。

2.7 心肺功能障碍康复

推荐意见:

· 应评估卒中后体力活动水平和日常生活相关的活动,并确定在家务、职业和休闲娱乐方面的体力活动需求;评估卒中患者心肺功能康复的意愿、自信心、体力活动的障碍及能产生积极作用的社会支持(Ⅱa类推荐,C级证据)。

· 意识障碍及吞咽困难状态下发生的误吸是导致卒中相关性肺炎的最主要原因,应尽早进行吞咽功能评定和心肺功能评定(Ⅰ类推荐,B级证据)。

· 卒中后肺炎应首先选择经验性抗生素治疗,加强患者呼吸道分泌物的管理(Ⅱa类推荐,B级证据)。

· 伴吞咽障碍的卒中患者,入院后予鼻饲喂养并进行吞咽功能训练,避免气管误吸;指导喂养时患者体位、食物的营养和性状等;做好营养支持,提高患者机体免疫力(Ⅰ类推荐,B级证据)。

· 推荐为卒中存活者制订个体化的康复运动方案,以改善心肺功能(Ⅰ类推荐,B级证据)。

· 卒中卧床患者应该尽早离床接受常规的运动功能康复训练,以提高患者的心血管能力,下肢肌群具备足够力量的卒中患者,建议进行增强心血管适应性方面的训练,如活动平板训练、水疗等(Ⅱa类推荐,B级证据)。

· 重症卒中患者合并呼吸功能下降、肺内感染的患者,建议加强床边的呼吸道管理和呼吸功能康复,以改善呼吸功能、增加肺通气和降低卒中相关性肺炎的发生率和严重程度,改善患者的整体功能(Ⅱa类推荐,B级证据)。

· 卒中后血氧分压、氧饱和度、肺活量和1 s用力呼吸量可以作为评价肺功能的监测指标(Ⅱa类推荐,B级证据)。

2.8 心理障碍康复

推荐意见:

· 在没有禁忌证的情况下,卒中后抑郁的患者应接受抗抑郁药治疗,并密切监测治疗效果,定期评估抑郁、焦虑和其他精神症状(Ⅰ类推荐,B级证据)。

· 推荐使用结构式抑郁量表,例如患者健康问卷-2,进行常规卒中后抑郁筛选,对患者进行卒中教育,并给出恰当的建议(Ⅰ类推荐,B级证据)。

· 推荐用失语抑郁量表对卒中后抑郁患者进行心理评定,单次评定应在24 h内完成,建议每周评定一次(Ⅱa类推荐,C级证据)。

· 推荐使用药物治疗来改善卒中后抑郁,可以选择五羟色胺再摄取抑制剂治疗卒中后抑郁(Ⅰ类推荐,A级证据)。

· 对于情绪不稳或假性延髓麻痹造成情绪困扰的患者,应用五羟色胺再摄取抑制剂进行试验性治疗(Ⅱa类推荐,A级证据)。

· 推荐对持续性情感障碍或残疾恶化的卒中存活者提供专业的精神或心理科医师会诊(Ⅱa类推荐,C级证据)。

· 患者教育、咨询服务和社会支持可考虑作为卒中后抑郁治疗的组成部分(Ⅱb类推荐,B级证据)。

· 推荐使用正念减压及正念认知疗法治疗卒中后抑郁(Ⅰ类推荐,A级证据)。

· 可考虑联合药物与经颅直流电磁刺激、高压氧疗法、运动疗法及音乐疗法等康复治疗技术治疗卒中后抑郁(Ⅱa类推荐,B级证据)。

· 推荐使用贝克焦虑量表对卒中后焦虑进行评定(Ⅱa类推荐,C级证据)。

· 推荐使用五羟色胺再摄取抑制剂对卒中后焦虑进行治疗(Ⅰ类推荐,A级证据)。

· 推荐使用正念减压及正念认知疗法治疗卒中后焦虑(Ⅰ类推荐,A级证据)。

3、日常生活能力、社会参与障碍和职业训练

3.1 日常生活能力、社会参与障碍

推荐意见:

· 推荐应用Barthel指数及改良版Barthel指数评估卒中患者的日常生活能力,适合应用于治疗的各阶段,包括入院后的初评、治疗中的复评及随访(Ⅰ类推荐,B级证据)。

· 功能独立性评定信效度高,评估内容全面细致,灵敏度高,推荐使用,但需要注意相关的版权问题(Ⅰ类推荐,A级证据)。

· 推荐早期康复、作业治疗、强制性运动疗法、虚拟现实康复训练、功能电刺激、重复经颅磁刺激等方法来改善日常生活能力(Ⅰ类推荐,A级证据)。

3.2 职业训练与指导

推荐意见:

· 采用半结构式访谈对患者的重返工作进行评估,了解患者的重返工作的影响因素及需求,在工作场所进行评估和训练可以提高重返工作的概率(Ⅰ类推荐,B级证据)。

4、合并症

4.1 皮肤破损

推荐意见:

· 卒中患者保持机体充足的营养和水分供给,动态体位管理,能有效减少相同骨隆突部位受压时间,降低皮肤破损风险(Ⅰ类推荐,A级证据)。

· 建议使用专门的气垫床能减少或避免皮肤摩擦、减小皮肤压力、提供适当的支撑面、避免局部过度潮湿(Ⅰ类推荐,B级证据)。

4.2 挛缩

推荐意见:

· 已经发生挛缩或挛缩高风险的患者,应提供积极的运动训练(Ⅱa类推荐,B级证据)。

· 功能电刺激治疗、体外冲击波治疗可能对缓解挛缩有效(Ⅱb类推荐,B级证据)。

· 口服降肌张力药物及局部肌肉进行肉毒毒素靶向注射治疗对长期肌张力过高造成的挛缩可能有效(Ⅱa类推荐,B级证据)。

· 保守治疗无效时,可考虑行手术松解术或矫形器辅助治疗(Ⅱa类推荐,B级证据)。

4.3 深静脉血栓形成

推荐意见:

· DVT患者应接受正规抗凝治疗,包括普通肝素、低分子肝素及维生素K拮抗剂及新型口服抗凝药物(Ⅰ类推荐,A级证据)。

· 使用间歇性充气加压,通过对小腿肌肉和血管间歇性施加压力来刺激血液流动(Ⅱa类推荐,A级证据)。

· 没有证据能证明使用加压弹力袜能治疗和预防DVT和肺栓塞的发生(Ⅲ类推荐,B级证据)。

4.4 肠道和膀胱失禁

推荐意见:

· 推荐对住院的急性卒中患者进行膀胱功能评估,了解卒中发病前的泌尿系统病史,对尿失禁或尿潴留的患者通过膀胱扫描或排尿后间歇性导尿记录容量来评估尿潴留(Ⅰ类推荐,B级证据)。

· 通过定时排尿及盆底肌训练可改善出院回家后卒中患者的尿失禁(Ⅱa类推荐,B级证据)。

· 应对住院的急性卒中患者进行肠道功能评估,包括卒中发病前大便硬度、排便频率和时间,并收集卒中发病前肠道治疗史(Ⅱa类推荐,C级证据)。

4.5 偏瘫性肩痛

推荐意见:

· 推荐向患者及其家属开展卒中后预防肩痛和肩部护理方面的教育(Ⅰ类推荐,C级证据)。

· 临床评估可有效指导偏瘫性肩痛治疗方案的选择,包括肌肉骨骼评定、痉挛状态评估、肩关节半脱位识别及局部感觉障碍检查(Ⅰ类推荐,C级证据)。

· 肉毒毒素注射能有效减轻肩部痉挛状态及痉挛相关性关节活动受限引起的疼痛;对于存在神经性疼痛的偏瘫性肩痛患者,建议使用神经调节性止痛药(Ⅱa类推荐,A级证据)。

· 对于肩关节半脱位患者可考虑体位保持及使用支持性装置和肩带,不推荐使用高位滑轮训练(Ⅱa类推荐,B级证据)。

· 超声可作为肩部软组织损伤的诊断工具,针刺、神经肌肉电刺激、肩胛上神经阻滞及肩峰下或肩关节注射皮质类固醇可作为偏瘫性肩痛一种辅助治疗手段(Ⅱb推荐,B级证据)。

4.6 肩手综合征

推荐意见:

· 对肩手综合征患者,建议适度抬高患肢并配合被动活动,联合应用神经肌肉电刺激比单纯抬高患肢更有效(Ⅱa类推荐,B级证据)。

· 对于手肿胀明显的患者可采取短期应用类固醇激素治疗(Ⅱa类推荐,B级证据)。

· 外用加压装置有利于减轻肢体末端肿胀(Ⅱa类推荐,B级证据)。

4.7 卒中后中枢性疼痛

推荐意见:

· 中枢性卒中后疼痛的诊断应基于已有的诊断标准且排除其他原因引起的疼痛;根据患者需要、治疗反应和不良反应来个体化选择中枢性卒中后疼痛的治疗药物;多学科疼痛管理联合药物治疗可能有效(Ⅰ类推荐,C级证据)。

· 阿米替林和拉莫三嗪是合理的一线治疗药物;普瑞巴林、加巴喷丁、卡马西平或苯妥英钠被认为是二线治疗药物(Ⅱa类推荐,B级证据)。

4.8 卒中后骨质疏松

推荐意见:

· 推荐对卒中患者定期进行营养评估,明确其对钙、维生素D和维生素K补充剂的需求。(Ⅰ类推荐,B级证据)

· 建议为卒中患者制订个体化的有氧运动和肌力训练计划,可降低卒中后骨质疏松症和骨折的风险(Ⅱa类推荐,B级证据)。

· 对于有骨折病史的女性卒中患者,推荐应用二磷酸盐类药物治疗骨质疏松,促进骨折愈合(Ⅱa类推荐,B级证据)。

5、康复护理

推荐意见:

· 推荐在康复期间实施全面的康复护理干预措施,以满足卒中患者的特殊需求(Ⅰ类推荐,B级证据)。

5.1 健康教育及心理护理

推荐意见:

· 推荐对轻度卒中患者进行健康教育,以提高患者本人对自身健康状态变化的意识、参与康复主动性和康复信心,同时可以提高卒中患者的整体康复质量(Ⅰ类推荐,C级证据)。

· 推荐对患者进行激励性访谈、个性化教育,以确定个人危险因素,可能有利于卒中危险因素的长期控制(Ⅱa类推荐,B级证据)。

5.2 呼吸道管理

推荐意见:

· 卒中患者合并呼吸功能下降、肺内感染的患者,应加强床边的呼吸道管理和肺功能康复(Ⅱa类推荐,B级证据)。

5.3 预防跌倒

推荐意见:

· 住院期间对每例卒中患者进行跌倒风险评估,提供个体化的跌倒预防方案;建议进入社区生活的卒中患者,参加平衡训练预防跌倒,如太极拳等(Ⅰ类推荐,B级证据)。

· 平衡功能较差、自信心低、害怕跌倒或有跌倒风险的患者应接受平衡功能训练(Ⅱa类推荐,C级证据)。

· 改进卒中患者的生活和居家环境;每年进行一次跌倒风险的评估,降低跌倒风险(Ⅱa类推荐,B级证据)。

5.4 体位管理及口咽护理

推荐意见:

· 建议对卒中患者进行口咽护理及健康评估,在经口进食前应常规评估吞咽能力(Ⅰ类推荐,B级证据)。

· 建议卒中患者卧床时床头可抬高20°~45°,或可减少体位不当引起的反流误吸(Ⅱa类推荐,C级证据)。

5.5 压疮

推荐意见:

· 建议对卒中患者进行压疮危险性评估,至少每天检测一次,可采用标准的评价方法如Braden量表(Ⅰ类推荐,B级证据)。

· 建议通过摆放适当的体位、定时翻身、应用气垫床和海绵垫,酌情使用预防压疮的辅料,及时清理大小便,改善全身营养状况来预防压疮,应避免使用圆形气圈(Ⅱa类推荐,B级证据)。