我国首个临床吸入装置规范应用专家共识发布

20194月,中国医学装备协会呼吸病学专委会吸入治疗与呼吸康复学组、中国慢性阻塞性肺疾病联盟联合发布了《稳定期慢性气道疾病吸入装置规范应用中国专家共识》(以下简称《共识》),这也是我国发布的首个临床吸入装置规范应用的专家共识。《共识》发布以来,为促进我国吸入装置的规范使用提供重要依据,更好地保证慢性气道疾病患者临床获益,因此具有重要意义。

吸入疗法是以慢性阻塞性肺疾病(慢阻肺)和支气管哮喘(哮喘)为代表的慢性气道疾病的一线基础治疗方法,而吸入装置的选择及其正确使用是吸入疗法的基础。吸入治疗的影响因素包括吸入装置特性、患者的吸入技术、吸入技术的培训和检查等。《共识》从装置、患者及医护人员等方面介绍了影响吸入装置规范使用的因素,强调了理想的吸入装置将为更多的慢性气道疾病患者带来临床获益。

吸入装置的特性是影响疗效的首要因素

专家表示,我国慢性气道疾病如慢阻肺和哮喘的患病率逐渐增加,成为我国现阶段疾病防控面临的一大挑战。吸入疗法直接作用于肺部,起效迅速、疗效佳、安全性好,具有全身用药不可替代的临床地位。在《慢性阻塞性肺疾病全球倡议(GOLD)》《全球支气管哮喘防治倡议(GINA)》和我国指南中,均一致推荐将吸入疗法作为慢阻肺和哮喘患者的一线基础治疗方法。

常见的吸入装置包括加压定量吸入器(pMDI)、干粉吸入器(DPI)、软雾吸入器(SMI)及小容量雾化器(SVN)等,每种吸入装置的特性不同。《共识》指出,理想吸入装置的主要特性应是肺部沉积率高、微细颗粒比例高、低吸气流速能分散药物、手口协同要求低、剂量准确并可重复、易于培训、口咽部沉积率低、吸气同步驱动。

肺部沉积率是指吸入药物在下呼吸道的沉积量占递送标准剂量的比值,是评估吸入装置有效性的重要指标。一款吸入装置的肺部沉积率受到其药物颗粒大小、运行速度、药物输出持续时间等因素的影响。专家以SMI软雾吸入器(能倍乐®)这类主动喷雾的装置举例说明:

药物颗粒大小是影响肺部沉积率的重要因素。过大的药物颗粒易在咽喉发生惯性沉积,而过小的药物颗粒容易随呼气被排出。为了保证理想的药物肺部沉积率,需要控制药物颗粒的大小。一般认为,理想的药物颗粒粒径在2~5 微米之间。软雾吸入器(能倍乐®)释放的软雾中有近75%的颗粒为理想范围内的微细颗粒,保证了药物理想的肺部沉积率。

药物在非有效部位如口咽部沉积量的差异,可能对临床治疗过程中不良反应的发生率产生明显影响。沉积量越大,对局部的刺激性也越大。较低的气溶胶运行速度有助于减少药物在口咽部的沉积。软雾吸入器(能倍乐®)气溶胶的运行速度(0.8 m/s),较pMDI更为缓慢。此外,慢阻肺患者中老年人居多,气溶胶持续时间长有利于患者协同吸入。软雾吸入器(能倍乐®)气溶胶持续时间约为1.5 秒,长于pMDI气溶胶持续时间(一般小于0.4 秒)。这些特性都有助于提高药物的可吸入时间和在肺部的沉积率。

医患双方的规范培训是保证疗效的关键所在

患者的理解、操作和吸入能力也是影响吸入装置规范应用的重要因素。《共识》中强调,患者能够正确操作吸入装置(吸入技术)和定时定量吸入药物(治疗依从性)是保证疗效的基础。吸入装置由于存在内部阻力(DPI阻力较大),会降低使用者的吸气流速,并且所用装置阻力越大,同一患者所能达到的吸气峰流速越低。因此吸入技术的核心在于患者能够掌握并运用正确的吸气流速和方式。当前,吸入装置的错误操作普遍存在,如吸气速度过快、启动与吸入不协调(启动先于吸入或启动过迟)等,这导致疾病控制不佳(症状或急性加重)和额外医疗开支以及死亡风险增加。

《共识》提及,医护人员在吸入治疗中应起主导作用。当前医护人员对吸入装置的重视程度远未达到应有的高度。国外的研究结果显示,小于50%DPI处方医生知晓“深且用力的吸气”是吸入治疗的重要步骤,仅约1/4的医生在给患者提供新吸入装置时会检查患者对吸入技术的掌握。专家提醒:医护人员对吸入装置的认知匮乏必然导致患者对吸入装置的漠视及使用效能低。因此,加强医护人员本身的学习培训至关重要。

专家表示,《共识》的发布,对于临床医生应如何综合考虑患者、吸入装置和药物本身的因素,以及如何为稳定期慢性气道疾病患者合理地选择、并指导患者应用吸入装置提供了有价值的参考。