普及但却有缺陷的工具:EFM预防胎儿脑损伤

◎ 好医生医械世界编译整理自JAMAElectronic Fetal Monitoring to Prevent Fetal Brain Injury


产科护理的核心目标之一是分娩健康婴儿。现代产科中,除了监测胎儿心率和产科超声,没有更多的工具可以更好地实现这一目标。

分娩期间的心率监测是在早期阶段识别胎儿缺氧(以及由无氧代谢引起的相关酸中毒)的尝试,允许医务人员在缺氧性脑损伤可能发生之前进行干预。19世纪30年代,Kennedy建议使用Laennec的新听诊器对胎儿心脏进行听诊,从而实施胎儿心率监测。分娩期间,某些胎儿心律,特别是心动过速、心动过缓和脉搏率短暂降低(即“减速”,通常与子宫收缩相关或延迟)与新生儿抑郁、中枢相关神经系统受伤有关联,最终得到公认。间歇性听诊指南(在第一产程期间每15-30分钟听1分钟胎儿心跳,第二阶段每5分钟听一次)是在20世纪20年代拟定的。这些指南和用于听诊的专用听诊器或胎儿镜基本上保持不变,直到20世纪70年代持续电子胎心监测(electronic fetal monitoringEFM)出现。

da5a48e450a90117-e534eacf6659952d-7f0846d93ee2fbe97b1c999be2001385.jpg

EFM使用多普勒波技术或应用于胎儿头皮的接触电极来产生胎儿心率随时间的持续性记录。胎儿酸中毒与最初描述的心率异常(心动过速、心动过缓和间歇性减速)以及速率的瞬时波动(称为变异性)减少有关。实际上,后一种减少变异性的现象不可能单独使用听诊就能识别。尽管没有充分的证据表明与间歇性听诊相比,EFM可以增强对胎儿酸碱和氧合状态恶化的检测,但当EFM可用时,就被迅速在美国分娩室中采用了。这种做法改变的主要原因是期望EFM能够有效地减少脑瘫(cerebral palsy),这是由胎儿缺氧引起的严重脑损伤的主要类型。

相反,EFM已经成为未经适当研究风险和收益的情况下而采用新医疗技术的风险的典型例子。尽管EFM很普及以及在产科决策中很大程度上是依赖它,但EFM仍然是识别或预测婴儿不良神经事件的一个不理想的工具。比较EFM与间歇性听诊的随机试验(所有这些都是在20世纪90年代初完成并且由于EFM已被广泛采用而没有重复)证明,EFM不能预防新生儿的不良后果,比如低Apgar评分、酸中毒或需要入住新生儿重症监护室[1-3]。因此,发达国家的足月出生的婴儿中,脑瘫的发病率在几十年来没有发生变化(1000名活产婴儿中占1.4-1.8例),这并不令人感到意外[1]。此外,没有证据表明EFM可以预防较轻的神经功能缺陷,如发育迟缓或认知障碍。

如何通过持续监测高阶数据(速率、变异性和间歇性变化)来改善单个变量(心率)的间歇性监测?从统计学的角度来看,EFM从一开始就注定会失败。引用最广泛的缺氧缺血性脑病发病率估计为每1000名活产婴儿中出现1.5[4]。一项对19936月至19959月在澳大利亚西部足月出生的婴儿进行的病例对照研究,检查了所有中度或重度新生儿脑病的病例(n =164),并与随机选择的包括400例的对照组进行比较[5],可识别的危险因素仅限于产前期69%的病例,25%的病例可能与产前因素和产时缺氧有关,仅有4%的病例与产时缺氧有关。因此,产时缺氧似乎与新生儿脑病相关,每1000名婴儿中约有4.5例。

与此相反,与正常EFM模式的偏差是常见的(99%以上的产妇在分娩前120分钟内发生这种情况[6])。在这种情况下,即使最敏感的测试也具有较差的阳性预测值。根据美国妇产科学院(ACOG)报告显示,EFM对脑瘫的阳性预测值仅为1%的1/7(每10000例异常描记14例)[2] 2014ACOG、美国儿科学会(the American Academy of Pediatrics)、疾病控制和预防中心(he Centers for Disease Control and Prevention)以及国家儿童健康和人类发展研究所(the National Institute of Child Health and Human Development)共同撰写的新生儿脑病特别报告,得到了至少19个其他组织的认可。报告结论表明:“目前,文献中没有充分的证据支持从业者可使用EFM预测新生儿神经系统损伤、脑瘫或死产的能力。”[1]

这种缺乏益处的情况加剧了实质性的伤害。在其使用EFM的近50年中,EFM在美国的剖宫产率增加了近6倍,从1970年的5.5%增加到目前的32%。毫无疑问,至少一部分的增加是使用EFM的直接后果:1976年至1993年间发表了6项比较EFM与间歇性听诊的随机试验[3]。在所有试验中,剖腹产的发生率,阴道手术分娩(真空/产钳),或两者均是EFM组显著增加。

由此产生的不必要的剖腹产会产生过量的发病率。在美国,90%的首次剖腹产的妇女随后将进行剖腹产分娩,与顺产分娩相比,每一次连续手术都会增加风险[7]。其中一些风险(如胎盘异常出血和子宫瘢痕破裂)可能对母婴都有生命危险。前置胎盘手术(通常需要进行子宫切除以避免致命性出血的情况)的风险从3%(之前没有剖腹产的)增加到超过60%(之前有3次剖腹产的)[8]

为什么医生会在缺乏相应的益处的情况下采用剖腹产?在许多情况下,放弃分娩的决定是由胎儿风险的不确定性决定的。证据表明,基于EFM调查结果,这些担忧往往是错误的。最常见的异常心脏模式称为“3类描记”(定义为正弦模式或缺乏变异性,并伴有下列之一:复发性晚期减速、复发性可变减速或心动过缓[2]),这种情况很少见(在一项研究中占到0.2% [6])。但是,3类描记的阳性预测值(胎儿酸血症为2.4%,严重新生儿发病率为13.8%)被认为足够高,值得及时分娩。问题是,加速分娩过于频繁地应用更常见且更少关注心率偏差的情况,剖腹产并不能保护婴儿免受神经损伤。在一项代表性研究中,24%的初产妇剖腹产分娩被称为“不令人安心的胎儿心率”[9]

影响EFM在产科决策中应用的因素不仅仅是临床因素。由于产前事件而导致产前神经系统受损的胎儿在分娩时通常表现出与正常胎儿没有差异的心率模式(这意味着像几乎所有胎儿一样,他们与理想状态有轻微偏差)。但是,如果婴儿出生时患有脑病,那么允许分娩继续处于胎儿心脏模式设置的医生和医院并非是完全正常的,可能会产生法律责任。最近在美国伊利诺伊州库克县(Cook County, Illinois)进行的一项超过5000万美元的陪审团裁决就是一个例子[10]。与许多此类诉讼一样,判决主要取决于胎儿心率模式有争议的解释。据称,胎心率模式提供了一个防止婴儿脑瘫的机会。对潜在诉讼的关注为决定采用剖腹产提供了强大的动力。

如果EFM是一种性能如此差且可能有害的工具,为什么医院没有停止使用EFM?这不太可能发生。间歇性听诊需要分娩和分娩人员付出巨大的努力,并且还不清楚重返听诊是否会降低目前的剖腹产率。几十年来,人们一直在寻找评估胎儿健康状况的替代技术,但在随机试验中没有一种技术符合可接受的性能标准,EFM已成为并将继续作为标准做法。

EFM成为标准做法的结果是,医生和医院可能间接地助长了对家庭的伤害。医生和专业组织应该共同努力来实现对EFM态度的重新调整,其中最重要的因素是继续科普公众;在涉及未能应对胎儿心率异常的医疗事故案件中应用更严格的标准;并在EFM的实际应用范围内大力支持其使用。

 

来源:好医生医械世界

好医生医械世界编译整理自JAMAElectronic Fetal Monitoring to Prevent Fetal Brain Injury

 

参考文献

[1] American College of Obstetricians and Gynecologists; American Academy of Pediatrics. Neonatal Encephalopathy and Neurologic Outcome. 2nd ed. Washington, DC: American College of Obstetricians and Gynecologists; March 2014:91.

[2] American College of Obstetricians and Gynecologists. Intrapartum Fetal Heart Rate Monitoring: Nomenclature, Interpretation, and General Management Principles. Washington, DC: American College of Obstetricians and Gynecologists; July 2009. ACOG Practice Bulletin 106. Reaffirmed 2017.

[3] Stout  MJ, Cahill  AG.  Electronic fetal monitoring: past, present, and future.  Clin Perinatol. 2011;38(1):127-142. doi:10.1016/j.clp.2010.12.002PubMedGoogle ScholarCrossref

[4] Kurinczuk  JJ, White-Koning  M, Badawi  N.  Epidemiology of neonatal encephalopathy and hypoxic-ischaemic encephalopathy.  Early Hum Dev. 2010;86(6):329-338. doi:10.1016/j.earlhumdev.2010.05.010PubMedGoogle ScholarCrossref

[5] Badawi  N, Kurinczuk  JJ, Keogh  JM,  et al.  Intrapartum risk factors for newborn encephalopathy: the Western Australian case-control study.  BMJ. 1998;317(7172):1554-1558. doi:10.1136/bmj.317.7172.1554PubMedGoogle ScholarCrossref

[6] Cahill  AG, Tuuli  MG, Stout  MJ, López  JD, Macones  GA.  A prospective cohort study of fetal heart rate monitoring: deceleration area is predictive of fetal acidemia.  Am J Obstet Gynecol. 2018;218(5):523.e1-523.e12. doi:10.1016/j.ajog.2018.01.026PubMedGoogle ScholarCrossref

[7] Abdelazim  I, Alanwar  A, Svetlana  S,  et al.  Complications associated with higher order compared to lower order cesarean sections.  J Matern Fetal Neonatal Med. 2018;1-161.PubMedGoogle Scholar

[8] Silver  RM, Landon  MB, Rouse  DJ,  et al; National Institute of Child Health and Human Development Maternal-Fetal Medicine Units Network.  Maternal morbidity associated with multiple repeat cesarean deliveries.  Obstet Gynecol. 2006;107(6):1226-1232. doi:10.1097/01.AOG.0000219750.79480.84PubMedGoogle ScholarCrossref

[9] Barber  EL, Lundsberg  LS, Belanger  K, Pettker  CM, Funai  EF, Illuzzi  JL.  Indications contributing to the increasing cesarean delivery rate.  Obstet Gynecol. 2011;118(1):29-38. doi:10.1097/AOG.0b013e31821e5f65PubMedGoogle ScholarCrossref

[10] Bookwalter  G. Family gets $50 million in lawsuit against Evanston hospital after jury finds baby’s brain damage was preventable. Chicago Tribune. October 11, 2018. https://www.chicagotribune.com/suburbs/evanston/ct-evr-northshore-baby-50-million-tl-1018-story.html. Accessed July 11, 2019.