早期胃癌筛查现状及思考

胃癌作为全球最常见的恶性肿瘤之一,其全球发病率居所有恶性肿瘤第2位,死亡率居第4位,其中近50%在东亚国家,且50岁以下人群的发病率正在逐渐上升。我国是胃癌高发国家,其总体发病率和死亡率分别为30%21.48%,均高居所有恶性肿瘤的第2位。根据2015年中国癌症数据报告显示,我国每年胃癌预估新发病例高达67.9万例,约占全球42.6%;死亡病例达49.8万例,约占全球45.0%。因此,降低我国胃癌发病率和死亡率成为当前亟待解决的重大公共健康问题。

研究证实,胃癌的预后与发病年龄、性别、病理类型与分期、分化程度、治疗方法和时机的选择、是否伴有远处淋巴结转移等诸多因素密切相关。进展期胃癌的预后差,其死亡率超过60%5年生存率低于30%,且大量耗费有限的医疗资源,而早期胃癌可获得根治性切除,预后较好,5年生存率可超过90%。因此,提高人群早期胃癌检出率,对改善患者预后、提高生存率具有重要的现实意义。

基于我国目前社会经济和文化教育发展的现状,社区"无症状"的自然人群相对缺乏胃健康管理的观念,不会主动进行胃癌预防相关检查。所以,我国目前诊断为胃癌的人群主要是来医院就诊的有症状患者,这种针对有症状人群的机会性筛查,显然无法发现足够多的早期胃癌。因此,我们需要将工作重点放在胃癌高发地区的自然人群中,研究并制定科学高效的筛查策略,这样才能发现足够多、足够早的胃癌,从而改善预后、降低死亡率,用较少的成本获得较高的社会经济效益。

一、国外早期胃癌筛查现状

作为胃癌高发国家,日本和韩国在早期胃癌筛查研究方面起步较早,且已经取得了一定的成效,其早期胃癌的诊治率分别达到了70%50%。因此,虽然日韩的胃癌发病率较高,但其死亡率与发病率的比值却明显低于我国和西方国家,这与他们国家的筛查策略密切相关。年胃癌死亡与发病的比值是目前判断胃癌诊治预后的综合指标,根据WHO 2012年资料显示,日本、韩国和我国分别为0.410.310.79。从数据中可以看出,日韩胃癌患者的预后相对较好,这和他们开展早期胃癌筛查工作,从而提高早期胃癌发现率有关。

目前常用的胃癌筛查方法包括血清胃蛋白酶原(PG)、血清胃泌素-17(G-17)和幽门螺杆菌(HP)抗体检测、上消化道钡餐和内镜筛查等。研究显示,胃镜和钡餐检查可明显提高早期胃癌发现率、降低胃癌死亡率,因此在胃癌筛查中显得更具优势,且在基于大规模人口的早癌筛查中得到越来越广泛的应用。自从1983年以来,日本在全国范围对年龄≥40岁的目标人群开展上消化道钡餐的胃癌筛查工作,再根据钡餐结果对需要进一步检查的人群进行胃镜检查。2012年日本全国47个地区参加钡餐胃癌筛查的总人数为3 784 967人,仅占目标人群的5%,参加钡餐检查人群中平均8.8%需要进一步胃镜检查,最终271 810人实际接受了胃镜检查。

此外,有研究表明,相比影像学检查方法,内镜检查可使胃癌死亡率下降50%67%,在早期胃癌的最佳检测策略中显示出更优的成本-效益和更高的敏感度与特异度。以日本新泻市为例,2004年参与胃癌筛查的30 69040岁以上的人群中,内镜筛查的早期胃癌发现率为0.87%,是X线筛查的2.7倍,而花费仅为其四分之一(160.8万日元比417.7万日元)

因此,日本政府在2016年正式决定将胃癌的内镜筛查作为国家项目,并将40岁以上人群作为目标筛查人群。根据2012年胃癌筛查的参与率,如果将30%的参与者从X射线检查(钡餐)转到内镜检查,需要增加大约100万额外的内镜检查。但是由于医疗资源分配不均、增加的额外内镜检查数量巨大等因素的影响,内镜筛查首先只能应用于医疗资源相对丰富的城市,对于医疗资源不足的地区,在40岁以上目标人群中直接进行胃镜检查仍然显得比较困难。因此,如何通过成本-效益比运用合理的筛查方法筛选出目标人群中真正需要进行胃镜检查的高危人群就显得格外有意义。日本最近的一项研究显示,血清抗幽门螺杆菌IgG抗体(HPA)PG浓度的联合检测可有效地对胃癌发病风险进行分层,并在此基础上给予不同的胃镜检查建议,相比在目标人群中直接进行胃镜检查,其在成本-效益方面更具优势,是胃癌风险筛查的一种有效方法。

在韩国,国家癌症筛查项目(NCSP)2002年起对年龄40岁以上的人群提供21次的胃镜或钡餐造影筛查机会,并且大部分的费用由国家健康保险筛查项目进行支付。因此,韩国胃癌筛查的参与率由2002年的12.7%提高到2012年的43.9%。除了国家癌症筛查项目以外,机会性胃癌筛查在韩国也有广泛的应用,且参与率亦在显著增加,由2004年的39.2%增加到2012年的70.9%,这不仅有政府主导的因素,更得益于全民癌症防范意识的提升。韩国于2002年至2003年对纳入早期胃癌筛查的16 584 283名年龄≥40岁的人群进行胃镜或上消化道造影检查,与未接受筛查的受试者相比,早期胃癌发现率分别提高了41.7%72.3%;并且随着内镜检查次数的增加,胃癌死亡人数呈现明显下降趋势。

尽管日、韩已将胃镜作为胃癌筛查的主要手段,但由于人口基数巨大、医疗资源相对不足等原因,他们尚无法将胃镜检查直接应用于全体自然人群的大规模胃癌筛查,更加优化的符合自身国情的筛查方法尚有待进一步的研究。

二、我国早期胃癌筛查现状及取得的初步成果

我国是世界胃癌大国,目前早期胃癌的诊治率仍小于10%,远低于日本的70%与韩国的50%。尽管胃镜检查在我国已经得到广泛使用,但早期胃癌的发现仍然依赖于机会性内镜筛查,主要在有症状的就医人群中进行,导致早癌发现率不高。社区"无症状"自然人群和以上有症状就医人群的属性显然不同,因此,在我国要想提高早癌发现率,必须走入社区开展早期胃癌筛查。可是由于我国地域辽阔,加上医疗资源分布、社会经济发展、文化教育程度和传统观念等的影响,在自然人群中(尤其是农村、郊区等地区)直接推行胃镜筛查显得十分困难与不现实,因此,在借鉴日韩经验的基础上探索制定适合我国国情的筛查方法显得迫在眉睫。

基于我国的国情,社区胃癌筛查首先要通过某种高效、简便、创伤小、经济可行的方法相对精确地确定自然人群中需要胃镜检查的胃癌高危人群,尽可能缩小内镜筛查范围,制定适合我国国情的早癌筛查方案。2014年和2018年《中华消化内镜杂志》相继发表了《中国早期胃癌筛查和内镜诊治共识意见》和《中国早期胃癌筛查流程专家共识意见》,以指导我国早期胃癌筛查工作。根据共识意见的推荐,首先通过流行病学调查确定"胃癌风险人群""胃癌筛查目标人群",进一步行PGG-17、血清HP抗体的检测,最终根据血清学检测结果以及新型胃癌筛查评分系统,分别给予不同的内镜检查与随访指导建议。这些共识充分考虑到我国国情,确定了开展胃癌筛查工作的原则,有重要的指导意义。

随着筛查手段的不断发展及对早癌筛查的逐步重视,在全国部分地区开展早期胃癌的筛查工作也取得初步成果。通过对胃癌高危人群进行早期筛查,可明显提高早期胃癌的检出率,从而有效延缓胃癌进展、降低其死亡率。以辽宁省庄河地区为例,通过对1997年至1999年、2002年至2003年和2007年至2011年期间,共计13 078人进行PG检测和胃镜胃黏膜活检筛查,共检出胃癌108例,其中早期胃癌分别占检出胃癌的56.82%51.22%82.6l%。早期胃癌5年生存率达90.48%。成本效果分析显示,在庄河地区高危人群中每多投入8 448元进行筛查治疗就可以减少1例胃癌的死亡,成本效益比为12.6

近年来,我国在早期胃癌筛查研究工作的投入也逐步加大。2015年国家科技支撑计划、全国早期胃癌筛查项目在上海同济大学附属杨浦医院启动,随后全国有200多家医院加入全国早期胃癌筛查协同网络。以李兆申院士牵头的全国首个以三级医联体模式进行的消化道肿瘤筛查与防治项目——消化道肿瘤防治中心(GICC)项目于2018年初在无锡地区进行落地试点,目前已有多家单位参与到GICC项目中,此项目将在全国范围内进行逐步推广,这对进一步完善我国早期胃癌的筛查策略起到积极作用。

三、关于早期胃癌筛查我们的分析与思考

在我国胃癌筛查共识意见的指导下,在社区实际开展工作中还需要解决一些落地衔接的问题。首先,在40岁以上的社区自然人群中,大部分无针对胃病的就医经历,在流行病学调查时无法明确他们是否存在HP感染,是否患有慢性萎缩性胃炎、胃溃疡、胃息肉、肥厚性胃炎等胃癌前疾病,因此,无法相对准确地通过流行病学调查确定"胃癌风险人群""胃癌筛查目标人群"的范围。我国地域差异巨大,地区和个体饮食、生活习惯的不同,以及对高盐、腌制饮食、烟酒吸食程度等缺乏量化评价指标,个体对是否有不良饮食生活习惯的认识也有差异,因此在是否存在这些胃癌风险因素定量评价方面,想要客观地获得准确一手资料有一定困难。

其次,在流行病学调查基础上应用血清学检查进行胃癌风险分层,其原理依据在于通过这些检测可以筛出HP感染患者以及在HP感染基础上发生胃萎缩的这些胃癌的高危人群,但是贲门癌和HP感染及胃萎缩没有直接的关系。19982012年在华西医院就诊的5 053例胃癌患者中,发病部位由高到低依次为胃窦、贲门、胃体及全胃。其中,贲门癌共计1 723(占比34.1%),仅次于胃窦癌的2 605(占比51.6%);胃窦虽仍是胃癌的最好发部位,但其比例呈下降趋势,由阶段1(1988年至1992)63.7%下降至阶段5(2008年至2012)50.5%,而贲门癌发病率从阶段122.3%上升到阶段535.7%,呈现逐渐增加的趋势。贲门癌的发生与生活饮食习惯、肥胖、胃食管反流病、吸烟、饮酒、焦虑抑郁心情、遗传等密切相关,而与HP感染、萎缩等关系不甚密切,甚至有研究显示其与HP感染呈负相关。据南京鼓楼医院的研究结果,贲门癌占近年新发胃癌的40%50%,发病人群以中老年为主,且其在组织病理学上分化较好,与HP感染的关系不大。笔者统计了无锡市人民医院过去10年的手术胃癌不同部位发病情况,胃癌病例共计2 518例,其中贲门癌1 170例,占比46.5%;发生在胃窦的癌831例,占比33%;发生在胃角的癌193例,占比7.7%;发生在胃体的癌324例,占比12.9%。因此,我们在社区胃癌筛查过程中,需要考虑我国贲门癌相对高发的国情。

再次,胃癌一级亲属作为胃癌发病的高危因素值得我们格外的关注。研究表明,胃癌患者的一级亲属中,胃黏膜萎缩和肠上皮化生的发生风险更高,且胃黏膜萎缩程度更严重、肠上皮化生范围更广泛,患胃癌的风险明显增加。据Mansour-Ghanaei等研究显示,胃癌一级亲属的胃黏膜萎缩发生率为7.4%,明显高于无胃癌家族史的1.7%;同时发现有胃癌家族史的异型增生发生率亦显著高于无胃癌家族史组(4.0%0.4%)201611月到201711月我们在无锡市新吴区开展的前期胃癌筛查工作显示,在该区6个街道随机抽取的7个小区中年龄在4069周岁的参与胃癌血清学筛查(PG-IPG-IIPGRHP-IgG)7 773例自然人群中,发现胃癌14例,其中胃癌一级亲属者11例,占比为78.6%,提示在社区胃癌筛查时我们要重视针对胃癌一级亲属开展胃镜检查。

最后,由于胃癌发病情况在不同地区存在明显差异,社区胃癌筛查策略选择时需要充分考虑到胃癌甚至上消化道癌发病的地域差异。据全国肿瘤登记中心公布的2014年中国分地区恶性肿瘤发病和死亡情况数据显示,胃癌每年发病例数在中、东部地区明显高于西部地区,且年龄超过40岁的人群呈现显著增加的趋势。因此,对发病率高的中、东部地区采取积极的胃癌筛查措施,可以降低死亡率、改善预后;而对发病率低的西部地区要更着重健康知识宣教,提高百姓癌症防范意识,从而及时就医,提高机会筛查人数。这种针对不同地域的胃癌发病情况而采取的差异化筛查策略可以获得更高的成本-效益。根据江苏省肿瘤登记中心的调查数据,胃癌发病率和死亡率均高居所有恶性肿瘤的第二位,分别为44.05%32.36%,且在年龄大于40岁时出现明显的上升趋势。此外,江苏省各地区的胃癌及其他肿瘤分布情况亦存在差异。研究显示,盐城、淮安等苏北地区虽然胃癌高发,但是食管癌发病率要高于胃癌,而无锡地区的胃癌发病率均明显高于食管癌。基于上述现状,如果将现在无锡地区的胃癌筛查经验应用于食管癌相对更加高发的苏北地区,或许不合理,苏北地区或许应该有综合考虑食管癌和胃癌的筛查方案。因此,我们在制定胃癌筛查策略时需针对不同地区综合考虑,不能将同一筛查方案应用于所有地区人群。

四、早期胃癌筛查我们的初步经验

我们于201611月至201711月在无锡市新吴区开展早期胃癌筛查工作,首先对6个街道的7个小区中年龄在4069岁的19 881例自然人群进行逐一的问卷调查,然后根据其意愿进行血清学检查(PG-IPG-IIPGRHP-IgG),最终参与的采血人数为7 773(应答率为39.1%)。根据ABC法将其分为ABCD4组,并确定需接受胃镜检查者1 259例,包括所有CD组人员、和CD组相比按31比例随机抽取AB组人员以及剩余AB组中的胃癌一级亲属人员,最终有872例参加胃镜检查(胃镜应答率69.3%)。结果筛查出胃癌14例,其中早期11(78.6%),贲门癌3例,AB11例,CD3例;全人群检出率为0.36(14/39 139,该地区的户籍人口总数),实际筛查人口胃癌检出率1.80(14/7 773),每百个胃镜胃癌检出率1.61。除此以外还检出中度异型增生2例,食管癌2例,类癌1例。

从以上数据可以看出,通过前期入户调查、根据血清学结果最终确定需要进行胃镜检查的人群这一筛查策略,可以有效筛选出自然人群中的早期胃癌患者,此方法相对简单、高效,且创伤较小,对进一步完善我国胃癌筛查策略具有重要意义。

在自然人群中推行早期胃癌筛查措施是改变我国胃癌诊治严峻形势的可行且高效途径。然而,我国目前尚缺乏开展科学高效的社区胃癌筛查足够的实践经验,尚未推行大规模人群胃癌筛查计划。胃镜检查作为胃癌诊断的金标准,由于其属侵入性检查、费用相对较高、人群接受度较低等原因,难以用于我国胃癌的大规模筛查。因此,在自然人群中相对准确地筛选出"胃癌高危人群""胃癌筛查目标人群"的基础上进行胃镜检查,才是行之有效的方法。中国胃癌筛查具体流程需要有自己的经验,在实践中进一步寻找、优化并确定筛查指标。