脑卒中防治:凝心聚力补短板 齐心协力抓落实

2019518日,在“2019中国脑卒中大会暨第九届全国心脑血管病论坛”开幕式上,国家卫生健康委脑卒中防治工程委员会副主任、中华预防医学会会长、中国工程院院士王陇德作了《凝心聚力补短板 齐心协力抓落实》主题报告,从2018年工作进展、当前工作中主要存在的问题、下一步工作重点三个方面全方位介绍我国脑血管病防治现状及核心关键要点。

以下为好医生医械世界根据大会现场录音整理:

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过去的一年,我国脑卒中防治工作快速推进,国家一级脑卒中防治工作体系不断完善;省市两级区域防治工作体系建设快速推进,覆盖全国的卒中中心建设不断深入;卒中防治关键适宜技术得到广泛推广;城市卒中急救地图建设不断发布;“减少百万新发残疾工程”受到党中央、国务院高度重视……下面我就过去一年的卒中防治工作做简要总结,并对下一步的工作提一些建议。

一.2018年工作进展

(一)完善防治体系,落实防控政策

2018年,我国脑卒中综合防治网络建设持续推进:

一是进一步拓展了以基地医院及高级卒中中心为依托,市县医院和基层医疗卫生单位为落脚点的工程工作网络体系;

二是进一步完善了脑卒中防治管理制度。初步建立了国家、省、地市三级卒中防治协调机制,22个省份成立了省级脑卒中防治工作委员会。天津市、河南省、云南省、甘肃省、河北省、沈阳、苏州、聊城等省市两级卫生健康委脑卒中防治工作工委员会,组织医疗机构、急救单位、疾控机构和基层医疗单位联合开展“防、治、管、康”一体化区域卒中防治体系建设,积极开展医务人员心脑血管病防治知识与技能的规范化培训,认真落实预防为主、防治结合的工作策略,取得了明显成效。云南省政府将卒中中心建设纳入云南省2019年十件惠民实事,省卫健委脑卒中防治工作委员会协调一亿元财政资金,用于支持县级防治卒中建设及慢病防治等。

(二)创制急救地图,推动区域卒中防治体系建设

20189月,国家卫生健康委发布了《中国卒中急救地图建设管理办法》,向全国规范推广以地级市为中心的“区域卒中急救地图”。目前,苏州、西安、沈阳、郑州等58个城市通过了国家卫生健康委脑防委的审核,发布了城市卒中急救地图,有力推动了“卒中一小时黄金救治圈”和区域卒中防治网络体系构建。

(三)深入推进卒中中心建设

2018年重点开展了以下工作:

一是修订完善《申报认证管理制度》,优化完善了卒中中心直报数据平台,根据《医院卒中中心建设和管理指导原则》和《关于进一步加强脑卒中诊疗管理相关工作的通知》,脑防委办公室组织了中国卒中中心管理指导委员会专家,按照统一部署,简化流程,优化认证要求,修订完善了《卒中中心申报认证管理办法》,全面梳理了卒中管理要求。由国家脑防委组织各省的脑防委联合组织认证,截至2018年底,累计完善了202家高级卒中中心和108家高级卒中中心建设单位的认证工作,并联合各省区市脑卒中防治工作委员会共同认证了首都医科大学宣武医院、天津市环湖医院、聊城市人民医院等30家示范高级卒中中心。近一年来,卒中中心数据指导平台连续升级了三次,对卒中的工作情况、直报表进行了完善和丰富,对百强技术排名规则进行了优化,从而反映卒中中心的诊疗能力,有助于各级医院进一步查找不足。

二是优化考评考核机制,加大现场考核力度。2018年,脑防委办公室组织专家,根据建设标准和指标体系,组建了20个专家组对200余家医院开展现场考评,持续推动了卒中中心建设工作的开展。现场考评是随机抽病例,直接指出问题。为进一步推进区域卒中中心建设,脑防委还在江苏、山西、河南、河北等13个省市,召开了13场区域中心工作现场会,针对各地情况防控开展了研讨,提出了工作要求。

(四)持续推进国家项目实施,项目地区脑卒中主要危险因素控制率增长显著

湖南省、江西省卫生健康委,持续开展项目指控、督导和考核,项目工作完成质量高。河北、内蒙自治区健康委工作开展进展较快。近期我们对项目地区80万筛查的追访结果显示,和初次筛查相比,高血压的控制率几乎增长了一倍,糖尿病、血脂预防的控制率也不程度的增加。这是主要危险因素控制比例的增长,为后续卒中发病的下降,奠定了一定基础。

(五)加大培训力度,加快关键适宜技术普及推广

脑防委积极开展诊疗能力培训,加强人才培养,推动医疗技术的“同质化”:一是举办多层级、多种类的学术会议;二是在全国范围内开展脑卒中防治适宜技术专家巡讲活动;三是开展卒中健康管理师规范化培训;四是区域卒中中心建设培训体系初步成型,遴选认证了15家国家卒中中心建设培训基地,同时制定了《国家卒中中心建设培训基地管理办法》。目前,15家国家卒中中心建设培训基地已培训医院150余家,培训人员近2000人次。

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2018年,开设脑卒中急诊绿色通道的基地医院数量持续增加。2018年上半年,百家高级卒中中心单纯静脉溶栓DNT时间中位数已缩短到50分钟以内,其中上海长海医院、首都医科大学宣武医院、临沂市人民医院在急诊绿色通道建设上成果显著。2018年全国医疗机构脑卒中诊疗情况调查显示:2017年静脉溶栓达到44000多例,比20104711例增长了8.5倍;2017年介入取栓130000多例,比2010年的654例增长了19.3倍;2010年静脉溶栓加介入取栓后,全国仅仅1500多人残疾治愈,到2017年已经上升到20000多例,使20000多个家庭获益。2018625日卫健委在天津市环湖医院召开了卒中中心建设推进和适宜技术推广现场会。天津市环湖医院,2010年以前累计一年溶栓才十几例,自项目开展后,到2014年一年溶栓1600多例。2018年天津市溶栓3940例,其中2600多例患者完全能够下地行走。

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近期上报的2018年工作情况1200多家医院的数据显示,溶栓和介入取栓的数量,应该说2018年又有了大幅度增长。

(六)组织专家编写指南规范、卒中中心报告

一是修订了《中国重症脑血管病诊治规范》,制定了《中国脑卒中合理用药指导规范》、《中国脑血管病影像指导规范》等一系列指导规范,为临床医务人员开展脑卒中防治工作提供了指导;二是组织刘建民教授、杨弋教授、彭斌教授、王伊龙教授等专家团队编写了2018年《中国脑卒中防治报告》,发布了我国脑卒中相关数据,为国家脑血管病防治提供了决策参考;三是组织刘建民教授、华扬教授、李天晓教授、方琪教授等专家团队编写我国第一部卒中中心报告——《中国卒中中心报告2019》,系统梳理了我国卒中中心建设的经验和取得的成果。

(七)开展队列研究和多中心临床科研,研究适合国人的脑血管病防治方案和策略

2016年开始,一是开展“百万人群筛查干预队列”研究,对以往筛查的人群进行复筛和随访,提升筛查数据的科研内涵;二是围绕脑卒中防治关键技术和关键环节,开始支持多中心的临床研究工作开展。2016年至今累计立项课题20项,其中12个课题已启动,累计入组科研病例1.4万余例。其中,历时两年已经完成的3903例受试者入组的“中国发病4.5小时内缺血性卒中的静脉溶栓登记研究”目的在探讨尿激酶和rtPA治疗,中国人群急性缺血性脑卒中的有效性和干涉性,目前已显现出较好的治疗效果。这些多中心临床研究课题,将为我们解决临床面临的困难和争议,指导临床工作的开展和卒中诊疗技术的进一步提升。

(八)稳步推进信息化建设,打造全国统一的卒中登记平台

脑防委办公室不断优化脑卒中防治管理数据平台,提升工作效能。

一是建立全国脑血管病登记平台,开展2018年度卒中信息上报;二是完善国家卒中中心建设管理平台,不断优化各级卒中中心在线申请、审核、考评功能;三是不断完善项目管理平台,加强质控和流程在线管理;四是持续推进中国卒中急救地图的信息平台建设工作,协助急诊救治流程化;五是搭建科研管理平台,开发完成多中心临床研究注册管理平台,实现课题的在线管理。

(九)开展多种形式的健康宣教

脑防委办公室通过多种形式和渠道,积极开展健康宣教工作。一是在全社会推动心脑血管病的科普和宣传工作。2018年,全国基地医院开展科普宣传、举行健康讲座,举行多种形式的义诊13651场,发放宣传材料160万余册,惠及群众达3050万人;二是开展“世界卒中日”宣传周义诊活动,200余家医院深入基层,通过多种形式向公众传达了有益的提示与建议。

二.当前工作中主要存在的问题

当前脑卒中防治工作中存在的问题突出表现为部分卫生健康行政部门和医院对组织管理、技术培训、健康宣教等工作相关要求落实不到位。

(一)一些地方卫生健康行政部门和部分医院重视程度不高,工作流于形式

一是重庆、上海等十个省市卫生健康行政部门,仍未按照要求成立省级脑卒中防治工作委员会,对工作缺乏长期性、制度性安排;二是部分医院没有认识到脑卒中的严重危害和防治工作的重要性,工作流于形式,适宜技术开展不理想,数据上报滞后,防治效果不佳。

(二)脑卒中防治关键普及面不广,水平参差不齐,诊疗效果不佳

一是本应开展卒中急救关键适宜技术的部分医院还没有行动;二是掌握关键适宜技术的医生多数集中在城市和大型医疗机构,基层缺乏专业人员;三是大部分基层专业人员技术水平有限,诊疗能力不足,时常发生误诊的情况。全国卒中登记平台数据显示,2017年全国上报数据的医院中,仍然有490家三级综合医院占比44%1686家二级综合医院占比88%,还没有常规开展静脉溶栓。

(三)脑卒中防治科普宣教未广泛开展,脑卒中防治知识知晓率偏低

多数地区脑卒中防治科普宣教工作力度不大,普及面不广,针对性不强,缺少长期规划。大部分民众,尤其是农村地区群众,脑血管病防治知识缺乏。

(四)缺少国家级的脑血管病专业学术组织,卒中防治人才队伍建设进度滞后

卒中防治工作涉及公众卫生管理,尤其是病理学、神经内科、神经外科、急诊、介入、影像、超声、康复、护理等多个学科,专业技术人员缺乏,并且分散在不同学科,因此,成立国家级的脑血管病专业学术组织至关重要,有助于推动多学科的联合,全面推动我国卒中的防治工作。

在今后的工作中,我们要贯彻总书记的指示,全力推动各地卫生健康行政部门和各级医院抓落实,促整改,力争把国家的各项要求落到实处。

三.下一步工作重点

2018年底,习近平总书记和孙春兰副总理对中国工程院提交的“关于开展‘减少百万新发残疾工程’”的建议做出了重要批示,要求有关部门深入做好防病宣传,改进对高血压、脑卒中等疾病治疗,有效减少发病及残疾人群,增进人民群众健康福祉。

各级卫生健康行政部门、医疗卫生机构及相关部门要认真学习、深刻领会中央领导的重要批示精神,切实落实党中央、国务院的决策部署,再继续实施好国家筛查与干预项目的基础上,以血压管控和脑卒中防治适宜技术推广为抓手,积极围绕“减少百万新发残疾工程”开展工作,全面推进我国脑卒中防治工作再上新台阶。

(一)以血压管控为抓手,有效控制脑卒中主要发病危险因素

一是推进高血压网格化管理。各级健康行政部门要把高血压患者的及时发现和有效管理,作为重要的工作职责予以入手,要建立辖区内医院和乡镇街道卫生工作者之间的协作工作精神,以二三级医院和大型医疗机构作为责任主体,负责管辖区内大型机关、企事业单位高血压患者的干预治疗,基层医疗机构负责管理辖区居民的高血压管理防治,开展网格化管理,确保高血压的管控全覆盖、无死角。

二是全面实施30岁以上人群门诊检测血压制度。各级卫生健康行政部门,要大力支持各级医疗机构配备设备和人员,全面实施30岁以上人群门诊检测血压。这是针对卒中发病年轻化趋势采取的重要措施。

三是积极开展30岁以上公民知血压行动,引领公民主动测量血压。各级党政机关要充分发挥带头作用,在机关干部场所、企事业单位及人员密集场所等,设立血压自主检测点,开展便利检测血压工作,引导知晓自己的血压,提高高血压的治疗率和控制率。

(二)落实工作目标,加快进度普及推广适宜技术

一是明确适宜技术普及阶段目标,压实工作责任。第一阶段,到2020年,原则上所有三级综合医院和脑血管病专科医院要规范开展溶栓和取栓技术,设立卒中中心的二级综合医院要常规开展溶栓技术(常规开展:年溶栓例数≥30例,年取栓例数≥20例)。第二阶段,到2022年,原则上所有的地市和30万人口以上的县,至少有1家二级综合医院要常规开展溶栓技术,设卒中中心的二级综合医院要常规开展取栓的比例达到20%。每个地方至少有一家能够开展溶栓医院,对提高我们救治效率非常重要,因为卒中是有严格救治时间窗的。如果很多县级医院不能开展,再送到地市医院为时已晚。县级医院能够开展溶栓,这是提高技术的关键。第三阶段,到2025年,原则上二级综合医院均要常规开展溶栓技术,设立卒中中心的二级综合医院常规开展取栓技术比例要达到30%以上。各级卫生健康行政部门,要严格按照“减少百万新发残疾工程”阶段性目标,开展适宜技术的普及、推广工作。要明确本区域内相应医疗机构的具体任务和工作目标,制定详细的工作时间表和相关医院签订年度目标责任书,强化和确保如期保质卒中防治适宜性技术推广目标;

二是完善技术培训考核体系,依托培训考核基地开展培训和考核。为普及静脉溶栓、动脉取栓等卒中救治关键适宜技术,国家卫生健康委脑防委正在积极推动完善技术培训考核体系,拟依托示范高级卒中中心和实力较强的学术团体成立培训和考核基地,针对各级医务人员实施分级分类培训,统筹开展各类技术的培训和考核。

(三)加强政策支持,提高保障水平

一是优化医疗机构运行指标监管。逐步实施溶栓取栓必备药品、耗材不计入医院整体药占比、耗占比的政策。鼓励有条件的医疗机构加大力度,开展溶栓取栓技术。

二是要制定明确的收费标准。各地要与物价部门尽快沟通,根据各地实际情况,对溶栓取拴诊疗技术,制定明确的收费标准并加以实施,充分反映溶栓取拴的技术价值和医务人员的劳动价值。

三是提高保障水平。各地要尽快与医保部门沟通,把急诊溶栓等诊疗服务,纳入医保报销范围,实行按病种付费。要鼓励医院对急性脑卒中的患者实施“先诊疗、后付费”政策,对不具备支付能力的脑卒中患者,可以按照规定申请疾病因贫救助基金,避免因费用问题延误治疗。

(四)加快卒中区域防治工作体系建设,大力提升卒中防治管理能力,促进技术同质化

一是进一步完善国家一级脑卒中防治工作体系。

二是持续推动省市两级区域防治工作体系建立,要确保到202060%的县、80%以上的地市、100%的省市区至少要建立一家符合要求的卒中中心。

三是要大力提升卒中防治管理能力,推广普及技术,提升救治能力,推进技术的同质化。

四是强化卒中急救地图建设,着力打造“卒中1小时黄金救治圈”。

(五)强化宣教

一是明确责任和目标。各级卫生健康行政部门、医院要和宣传部门加强联系,广泛宣传脑卒中防治工程及实施“减少百万新发残疾工程”的战略意义、目标任务和策略措施。加强正面宣传,科学引导和典型报告,增强全社会对卒中防治工作和“减少百万新发残疾工程”的普遍认知,形成全社会关心支持、共同参与“减少百万新发残疾工程”的良好氛围

二是创新宣传形式。各级卫生健康行政部门和医疗卫生机构,要把卒中防治宣传工作列入年度工作计划,充分借助传统媒体和新媒体,开展形式多样的宣教活动,引导群众自觉形成健康的生活方式,提高脑卒中的预防、急救、溶栓、取拴等知识的知晓率。

2019年是决胜全面建成小康社会、实现第一个百年奋斗目标的关键之年。习总书记深刻指出“没有全民健康,就没有全面健康”。脑卒中防治工作关系到千家万户百姓的福祉。让我们凝心聚力,攻坚克难,为保障人民健康,实现全面建成小康社会的目标做出更大的贡献。