国家医保局:高值医用耗材医保支付有关规定

20171月启动,全国跨省异地就医住院医疗费用直接结算工作稳步推进,跨省异地就医定点医疗机构数量和备案人数持续增长。国家医保局426日公布了第十期基本医疗保险跨省异地就医住院医疗费用直接结算公共服务信息显示:截至20193月底,累计实现跨省异地就医直接结算203万人次,医疗费用485.4亿元,基金支付285.1亿元,基金支付比例58.7%。其中,基金支付超过1万元的76.7万人次,超过5万元的10.0万人次,超过10万元的1.7万人次;截至20193月底,跨省异地就医定点医疗机构数量为16230家,二级及以下定点医疗机构13580家,国家平台备案人数385万。其中,北京市开通这项服务的定点医疗机构为659家。

据了解,20193月,跨省异地就医定点医疗机构数量新增201家;基层医疗机构覆盖范围持续扩大,二级及以下定点医疗机构新增195家。当月跨省异地就医直接结算20.5万人次,环比增长70.8%;医疗费用48.7亿元,环比增长79.0%;基金支付28.3亿元,环比增长75.8%,基金支付比例58.0%;日均直接结算6614人次。职工及城乡居民医保单日结算峰值9857人次(318),当日发生医疗费用2.5亿元,基金支付1.4亿元。

国家医保局提示,按政策规定,跨省异地就医直接结算执行就医地基本医疗保险药品目录、诊疗项目和医疗服务设施标准,手工报销仍执行参保地目录范围及有关规定。

作为临床多学科普遍应用的医用耗材,医用耗材的选用直接关系到治疗技术的选择、影响到手术的质量,单纯在使用上设限并非良策,盲目严控医用耗材价格虚高并非权宜之计。国家医疗保障局副局长李滔曾指出,希望医疗机构与医保部门密切配合,始终围绕坚持公益性、调动积极性、保障可持续性的要求,加强院内精细化管理,促进高值医用耗材的合理使用,降低高值医用耗材虚高价格,让医疗服务回归本质,为人民群众提供更优质的服务。

国家医保局信息公布还增加了温馨提示,对跨省就医相对集中的北京、广州两地高值医用耗材医保支付有关规定进行了详细的说明。比如北京,对单价超过500元的耗材采取个人先行负担一部分后,再纳入报销范围按比例报销的办法。

◆ 北京高值医用耗材医保支付标准

北京市《关于调整基本医疗保险参保人员待遇标准有关问题的通知》(京劳社医发〔2008111)规定,个人先行负担比例为30%。《关于调整基本医疗保险人工器官报销标准有关问题的通知》(京人社医发〔2010170)规定,对于人工关节、人工晶体、心脏瓣膜、心脏起搏器等人工器官,采取最高支付限额纳入报销范围的办法:

1)心脏起搏器:单腔的每套为25200元、双腔及三腔的每套为32400元、临时的每套为10800元。

2)心脏瓣膜:生物膜每套为12600元、机械膜每套为14400元。

3)人工晶体每只为1215元。

4)人工关节:人工髋关节每套为8100元、人工膝关节每套为9000元、人工股骨头(半髋关节)每套为5940元。

5)人工血管:一次住院期间发生的人工血管费用为32400元。

6)安装埋藏式心脏复律除颤器及其它体内人工器官为32400元。

安装体内人工器官实际收费低于上述标准的,按实际收费金额纳入基本医疗保险的支付范围。

◆ 广州高值医用耗材医保支付标准

广州市则根据《广州市社会医疗保险眼白内障摘除及人工晶体植入术医疗费用结算办法》(穗人社发﹝201428)、《广州市人力资源和社会保障局关于将人工耳蜗纳入广州市社会医疗保险统筹基金支付范围的通知》(穗人社发﹝2018))等有关规定:

(1)广州市医保参保人员进行白内障手术发生的人工晶体材料费用,按不高于1800/个的标准纳入统筹基金支付范围;

(2)参保人员住院治疗发生的符合规定的人工耳蜗费用,按不高于76000/个的标准纳入统筹基金支付范围。

此外,广州市暂未对其他高值耗材制定相关的限价政策或支付标准。

 

 

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