原发性骨质疏松症康复干预中国专家共识

骨质疏松症严重危及患者健康与生活质量,已成为社会关注的热点。本专家共识汇聚国内70余位专家智慧,在参考国内外文献与指南的基础上,结合我国实际情况,历经多次讨论和16次易稿而成。其核心要点是:骨质疏松症及骨质疏松性骨折后的康复干预涉及到多个方面,应根据患者的临床表现和康复评定内容,作出相应的康复诊断,制定合适的康复治疗方案。

康复治疗


近期目标:缓解疼痛,增强肌力与耐力,改善平衡功能,提高关节活动度,预防跌倒,提高日常生活活动能力。

远期目标:降低骨折风险,提高参与能力,提高骨密度或延缓骨密度下降,改善患者生活质量。

治疗原则:以早期诊断、早期康复治疗与规范化康复治疗为原则。

开始干预的时间:确诊骨质疏松症后即可开始干预;FRAX骨折风险评估髋部骨折概率≥3%或者任何重要的骨质疏松性骨折的发生概率≥20%,为骨质疏松性骨折的高危患者,也考虑开始干预治疗。

一、康复教育

给予患者正确的健康教育,对预防、治疗骨质疏松症都具有积极而重要的意义(2级证据,A级推荐)

1.让患者了解骨质疏松症的成因、风险及骨折的危险因素,了解康复治疗目标与方法,以积极心态正确认识和面对骨质疏松症。

2.帮助患者建立健康的生活方式,常包括以下内容:①调整饮食结构——避免食用过多的膳食纤维,对含钠多的食物如酱油、咸鱼、咸肉等尽量少吃,多食用牛奶、鱼虾、牛羊肉、豆类(含豆制品)以及干果等含钙较高的食物。②建立良好日常习惯——坚持正确的起、坐、卧和转身的方法和姿势;多增加户外活动,增加与阳光的接触;戒烟限酒,减少咖啡、浓茶以及碳酸饮料的摄入。③防止跌倒——在日常活动及运动中采取防止跌倒的各种措施,加强自身和环境的保护措施。④控制体重——不要盲目减肥,因为体重偏大者的骨密度要高于瘦小者的骨密度。

二、运动治疗

运动治疗可以增加肌力和耐力,对于改善平衡、协调功能和日常活动能力以及预防跌倒都有积极意义(1级证据,A级推荐)。临床和基础研究已证实,就骨质疏松症发病本身,运动是保证骨骼健康的成功措施之一,适当的应力刺激能够减少患者骨量的丢失、平衡骨代谢以及获得和保存骨量。运动治疗应在康复医学专业人员的指导下,基于康复评定结果,按照个体的生理状态和运动功能,制订合适的运动处方正确进行。主要包含肌力训练、有氧运动训练、关节活动度训练及平衡协调功能训练等。

有氧运动训练和肌力训练能够防治骨质疏松症引起的废用性肌萎缩、改善因年龄增长所致的肌力下降,提高患者的灵活性和平衡能力,减少跌倒风险,且对于骨质疏松症所致的畸形,也有着较好的防治效果。而平衡协调功能训练则可以显著降低跌倒的发生率,从而减少骨折发生的可能。有氧负重训练和抗阻运动常选择快步走、慢跑、太极拳、上下楼梯、跳舞、网球运动、蹬踏运动等(1级证据,B级推荐),还包括如瑜伽、普拉提训练等(1级证据,B级推荐)。肌力训练应加强核心稳定性,重点应提高躯干、骨盆、肘部肌群肌力以及伸膝肌群的肌力。

运动所产生的成骨效应具有明显的部位特异性,尤其是负重和抗阻运动,即承重部位骨量增加更明显,高强度低重复的运动对于骨量的提高作用更明显。根据骨质疏松症患者个体情况按照FITT-VP原则(frequencyintensitytimetypes-volumeprogressive)制订并不断修正合适的运动处方,选择合适的运动方式显得尤其重要。对于所有骨质疏松症患者,注意运动中避免脊柱的过度前屈和大幅度旋转运动。

总之,运动应遵循个体化原则,循序渐进、持之以恒,骨质疏松症患者长期坚持运动获益明显强于少运动或者不运动的患者。

三、物理因子治疗

物理因子是治疗骨质疏松症的重要方法之一,对骨质疏松症防治效果良好(4级证据,C级推荐),具有缓解疼痛、增加骨密度、维护骨骼结构、促进骨折愈合的作用。

物理因子对于骨质疏松症所致的急性和慢性疼痛都有作用,但尚未达成共识。多个临床研究和临床综述推荐低频脉冲电磁场(pulsed electromagnetic fieldsPEMFs)疗法(2级证据,B级推荐)、全身振动疗法(whole body vibrationWBV)用于骨质疏松症所致的疼痛治疗。其中,全身振动疗法联合等速肌力训练还有助于增强肌力训练效果、改善平衡功能(2级证据,B级推荐)。也有研究表明,低强度脉冲超声(low-intensity pulsed ultrasoundLIPUS)、功能性电刺激(functional electrical stimulationFES)、直流电钙离子导入、针灸等治疗方法对于骨质疏松症患者的疼痛缓解有帮助(2级证据,C级推荐)。临床可酌情选择。

有高质量的临床研究显示,低频脉冲电磁场、全身振动疗法、低强度脉冲超声等可以提高患者骨密度和改善骨的微结构。但就临床应用而言,这些物理因子是否可以单独用于骨质疏松症防治?其有效的治疗频率、强度、疗程等方面如何?均有待多中心研究确定。

四、作业治疗

作业治疗的目的是患者能够恢复日常生活能力、工作能力以及娱乐能力,主要包括了日常生活能力的训练(穿衣、修饰、转移等)、职业能力恢复性训练等(4级证据,D级推荐)。此外,日常起居环境的改进也是作业治疗的重要内容。例如沙发不能过软,要有坚固的扶手;床不宜过高、过窄,最好装有护栏等。而日常起居活动区域(例如楼道、通道等)也不宜堆放过多的物品,地面要平整,具有良好的防滑功能,并且照明条件要好,光线充足等。临床可酌情选择。

五、康复支具和辅具

支具能有效控制脊柱畸形的发生,并能起到缓解疼痛的作用(2级证据,B级推荐)。拐杖、助行器能用于平衡功能较差的骨质疏松症患者以及长期卧床、肌力差的患者,防止其摔倒,临床可酌情选择。

六、药物治疗

骨质疏松症的药物治疗主要包含钙补充剂、维生素D制剂、骨吸收抑制剂、骨形成剂以及影响骨代谢药物(1级证据,A级推荐)

1.钙补充剂:

钙制剂是骨质疏松症治疗的基础用药。成人每日推荐摄入元素钙为800 mg50岁以上人群推荐每日摄入量为10001200 mg。除每日膳食摄入约400 mg外,尚需补充元素钙约500600 mg/d。常用的钙剂包括碳酸钙、磷酸钙、醋酸钙、枸橼酸钙和乳酸钙等。对于高钙血症和高钙尿症患者禁忌补充钙剂。骨质疏松症患者应避免超大剂量补钙以免增加肾结石和心血管疾病的风险。

2.维生素D制剂:

成人每日推荐摄入维生素D用于骨质疏松防治时剂量为8001200 IU/d(2030 μg/d),可耐受的最高摄入量为2000 IU/d(50 μg/d),有条件者可监测血清25-羟基维生素D(25-OH-VD)水平来指导维生素D的使用。

3.骨吸收抑制剂:

包括双膦酸盐、降钙素、选择性雌激素受体调节剂以及雌激素。

双膦酸盐:具有较强的抑制骨吸收的作用,是目前临床上使用最广泛的抗骨质疏松症的药物。常使用的双膦酸盐类有:阿仑膦酸钠每周1次、每次70 mg口服;或者每日1次、每次10 mg口服。使用过程中出现胃肠道不良反应以及肾毒性反应、下颌骨坏死和不典型股骨骨折等不良反应者,可以改用唑来膦酸注射液每年1次、每次5 mg静脉滴注,或者伊班膦酸钠每3个月1次、每次2 mg静脉滴注。

降钙素类:除有抗骨质疏松作用外,尚有缓解骨痛的作用。常用的降钙素有:依降钙素,每周1次、每次20 U肌肉注射或者每周2次、每次10U肌肉注射,或者鲑降钙素注射剂每日1次、每次50 IU100 IU皮下或肌肉注射,或者鲑降钙素鼻喷剂每日或隔日1次、每次200 IU鼻喷。降钙素类药物使用过程中应注意其过敏现象,据药品说明书确定是否做过敏试验。

选择性雌激素受体调节剂:可以发挥类雌激素的作用,具有抑制骨吸收、增加骨密度的作用。常用的药物为雷洛昔芬每日1次、每次60 mg口服,主要用于绝经后骨质疏松症,有增加血栓的风险,不适用于男性骨质疏松症患者。

雌激素:能减少骨量丢失、降低骨质疏松性骨折的风险,主要用于绝经后骨质疏松症的防治。雌激素在使用过程中有增加子宫内膜癌、乳腺癌、血栓、体重等风险,是否用药应据每位绝经后女性的特点进行评估利弊后选择使用。

4.骨形成剂:

具有促进骨形成、改善骨质量,降低椎体和非椎体骨折的风险。骨形成剂主要为甲状旁腺激素,目前国内上市的甲状旁腺激素为特立帕肽,每日1次、每次20 μg皮下注射,治疗时间不宜超过24个月。其不良反应主要为恶心、头痛、头晕和肢体头痛。

对于骨质疏松症患者可依据骨转换类型决定选用抗骨吸收药物或促进骨形成的药物。联合用药中,钙剂和维生素D作为基础用药,可以联合使用抗骨吸收药物或者骨形成促进药物。序贯用药方案中,尚无明确禁忌证,有研究表明,序贯应用骨形成促进药物和抗骨吸收药物,能更有利于骨质疏松症的治疗。

七、心理治疗

骨质疏松症患者常伴有恐惧、焦虑、抑郁情绪,或者自信心降低甚至丧失等,对这些患者要进行相应的心理疏导与心理支持治疗(4级证据,D级推荐)

八、骨质疏松性骨折治疗

复位、固定、功能锻炼和抗骨质疏松治疗是治疗骨质疏松性骨折的基本原则。骨质疏松性骨折的治疗应强调个体化,应根据骨折部位、类型、骨质疏松程度和全身状况决定非手术或手术治疗。对于所有骨质疏松性骨折患者均应积极防治下肢深静脉血栓、坠积性肺炎、泌尿系感染和压疮等并发症。

康复治疗的目的是在维持骨折稳定的基础上,尽快缓解疼痛,促进骨折愈合,改善或者恢复日常生活活动能力,预防神经压迫等并发症。适应证包括:①脊柱压缩性骨折症状和体征较轻,影像学检查提示脊柱结构稳定,或不能耐受手术者;②非脊柱骨折、骨折移位不明显的稳定型骨折或合并内科疾病无法耐受手术者。

1.康复支具或辅具

可有效减轻承重,稳定支持、固定保护、缓解疼痛(2级证据,B级推荐)。对于平衡功能不足、跌倒风险较高者,鼓励患者根据需要使用手杖或者助行器。脊柱骨折患者常选用的胸腰椎支具;桡骨远端骨折患者常选用对掌矫形器保持上肢中立位及腕关节的功能位;髋部骨折患者选用适当的矫形器或者髋关节固定带等。

2.运动疗法:

主要为骨折患者提供卧床期间维持关节活动度的训练,以及骨折部位肌肉静力收缩、骨折外部位的主动活动。鼓励骨质疏松性骨折患者疼痛缓解后,尽可能减少卧床时间,在支具保护下尽早恢复下床活动(1级证据,A级推荐)。无痛或者少痛范围内进行肌力训练、有氧运动训练、平衡协调功能训练。

3.物理因子治疗:

对于缓解疼痛、促进骨折愈合有积极意义。常选用PEMFsLIPUSFES、直流电钙离子导入、针灸等物理因子疗法。其中多个研究显示,PEMFs在加速骨折愈合方面效果优于对照组(2级证据,B级推荐)

其它方法,如作业治疗、心理治疗(4级证据,D级推荐)以及药物治疗(1级证据,A级推荐)参考本指南相应部分内容。

4.微创治疗:

脊柱骨折适于手术者根据患者情况选择经皮穿刺椎体成形术(percutaneous vertebroplastyPVP)或经皮椎体后凸成形术(percutaneous kyphoplastyPKP)等微创手术(2级证据,B级推荐)

适应证:①适用于新鲜不伴脊髓或神经根症状的椎体压缩性骨折,且保守治疗无效、疼痛剧烈者;②不稳定的椎体压缩性骨折;③椎体骨折不愈合或椎体内部囊性变、椎体坏死;④不宜长时间卧床;⑤能耐受手术者。

绝对禁忌证:①不能耐受手术者;②稳定的、无痛的骨质疏松症性椎体压缩性骨折;③爆裂性骨折、不稳定骨折或伴有脊髓和神经根损伤的骨折;④凝血功能障碍者;⑤对椎体成形器械或材料过敏者。

相对禁忌证:①椎体严重压缩性骨折,椎管内有骨块;②有出血倾向者;③身体其它部位存在活动性感染者;④与椎体压缩骨折无关的神经压迫引起的根性痛。

对于不适合行微创手术而又需要重建脊柱稳定性的压缩性骨折患者,可行开放手术治疗,详细内容参考相关指南。

5.手术治疗:

非脊柱骨折,如髋部骨折适于手术者,根据患者情况选择股骨头置换、人工全髋关节置换、髓内和髓外固定等手术方式(1级证据,A级推荐),具体适应证及手术方式等参考相关指南。对于上肢远端骨折适于手术的患者,常用术式包括经皮撬拨复位克氏针内固定、切开复位钢板内固定、外固定支架固定、桡骨远端髓内钉固定等方式,具体适应证及手术方式等参考国内相关指南。

对于所有骨质疏松性骨折患者围手术期的康复治疗同样应得到重视,内容包括健康教育、关节活动度的维持、肌力训练、物理因子治疗等方面。