郭明金:复杂VTE病例中腔静脉滤器的应用

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腔静脉滤器是一把双刃剑,如何合理、正确的使用滤器一直是血管外科的医师们关注的课题。

静脉血栓栓塞症(VTE)是包括深静脉血栓形成(DVT)和肺血栓栓塞症(PE)在内的一组血栓栓塞性疾病。美国心脏外科杂志收录的一项相关回顾性研究支持滤器预防肺栓塞。北美放射杂志上有文章表明下腔静脉滤器可有效阻止肺栓塞进展。《中华放射介入学组专家共识》中表明下腔静脉滤器置入术的绝对适应证包括:

1、已经发生PE或下腔静脉及髂、股、腘静脉血栓形成的患者有下述情况之一者:(1)存在抗凝治疗禁忌证者;(2)抗凝治疗过程中发生出血等并发症;(3)充分的抗凝治疗后仍复发PE和各种原因不能达到充分抗凝者;

2PE同时存在下肢深静脉血栓形成者;

3、髂、股静脉或下腔静脉内有游离漂浮血栓或大量血栓;

4、诊断为易栓症且反复发生PE者;

5、急性下肢深静脉血栓形成,欲行经导管溶栓和血栓清除者。

腔静脉滤器应用的利与弊

临床常见的腔静脉滤器种类繁多(Figure 1),在滤器的选择上应注重病情的分析,研究患者血栓形成的原因,去除可能形成PE诱因的时间,进行个体化的选择。相关资料报道,混合型下肢深静脉血栓/肺栓塞死亡率为40~70%,死亡率为5~30%,下腔静脉滤器可以有效降低致死性肺栓塞发生率至<0.2%。虽然滤器能有效拦截脱落血栓,降低肺栓塞死亡率,但是滤器可能会引起下腔静脉破裂、腹膜后血肿、闭塞等并发症,因此滤器的回收非常重要。FDA建议一旦不再需要预防PE应及时取出滤器。滤器是把双刃剑,要合理、正确的使用滤器。熟悉滤器的特性,患者下腔静脉的解剖,熟练的导丝、导管操作技术,在“放”的过程中,要考虑是否有利于“取”。在滤器的使用的过程中注意滤器的监控,对于回收时间窗较长的滤器,应定期复查,避免滤器移位,倾斜,断裂等情况,且一旦出现需及时处理。

Figure 1

临床常见的腔静脉滤器

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病例分析

201711月至201810月,青岛大学附属医院西海岸院区单中心试验研究,成功置入48Denali滤器,3月后复查,无移位,倾斜及断裂;目前已回收36枚,回收中位时间112天,最长674天,回收成功率为100%,滤器捕捉血栓11.5%,置入后再发有症状PE的发生率为0%

病例1:男性,36岁。右下肢静脉血栓3年,胸闷憋气3天。既往3年前外伤致右下肢骨折,右下肢深静脉血栓形成,未抗凝治疗。下肢血管超声显示右下肢深静脉血栓形成(混合型)。肺CTPA显示肺栓塞(Figure 2)。初步诊断为右下肢深静脉血栓形成+肺栓塞。拟行下腔静脉滤器置入+肺动脉置管溶栓+右下肢深静脉置管溶栓术。术后6天造影显示肺动脉,右下肢髂静脉,股浅静脉溶栓效果好,拔出溶栓导管。术后2周行滤器回收,发现滤器内有大量拦截的血栓后,采用在原有滤器上重新置滤器保护,最终成功回收。

Figure 2

肺栓塞

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病例2女性,29岁,双下肢肿胀半月。既往血小板减少症7年,肾病综合征半年。下肢血管超声显示双下肢深静脉血栓形成。腹部动态CT显示下腔静脉血栓形成(Figure 3)。拟行下腔静脉滤器置入(肾上)+双下肢深静脉置管溶栓术。术后6天造影,下腔静脉溶栓效果好,双侧髂静脉残留血栓,拔出溶栓导管,正规抗凝;3月后行滤器回收。半年后随访,血流通畅。

Figure 3

下腔静脉血栓形成

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总结

术者应注重患者的病情分析,个性化的选择滤器。虽然滤器能有效拦截脱落血栓,降低肺栓塞死亡率,但是也要注意滤器的监控和回收,做到合理的“取”、“放”。在复杂VTE患者中,回收时间窗长的滤器,有更充分的时间去治疗下肢深静脉血栓,而避免了终身滤器给患者带来的痛苦,又避免了回收时间窗过短而影响原发疾病及血栓的治疗。