何虎强:杂交技术在股动脉重建中的优势

股动脉分叉处解剖结构特殊,由于其位于关节部位,活动度大,受力复杂,在该部位植入支架后,可能导致支架过度折叠、扭转,出现断裂及再狭窄、闭塞的几率高于非关节部位。这种情况下如果手术策略不得当,可能带来诸多潜在问题,这也一直是困扰血管外科医师的难题之一。

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◎股深动脉重建的意义

股深动脉是股动脉最粗的分支,它有很多侧支血管并且与膝关节网相沟通。这种侧支动脉的代偿能力非常重要,例如血栓闭塞性脉管炎患者可通过股深动脉代偿维持正常的活动能力,步行距离可超过1 km,对于这类患者可不进行处理。对于流出道较差或没有的股动脉病变,股深动脉成形术有助于改善血供,减轻之前的缺血症状,降低截肢平面。有研究证明,当髂股动脉闭塞时,股深动脉甚少发生闭塞性病变,加上股深动脉有丰富的肌肉内侧支,与股浅动脉和动脉远段有广泛的侧支循环,恢复股深动脉供血可通过侧支提高肢体远端血流灌注压力。

◎手术处理不当可造成的潜在问题

1、球扩后股深动脉消失;

2、支架位置选择欠佳继发血栓;

3、影响远期通畅率;

4、影响股深动脉流量;

5、支架断裂;

6、支架再狭窄或闭塞。

这些问题最终均会转为开放手术。如何降低这些问题的发生?优选的解决方案有哪些?患者是否能从中获益(通畅率、经济)等问题一直困扰着临床医师。

◎TASC分级标准对股腘动脉病变的分型

TASC A型:单处狭窄,长度≤10 cm;单处闭塞,长度≤5 cm

TASC B型:多处狭窄或闭塞病变,每处≤5 cm;单处狭窄或闭塞(长度≤15 cm),未累及腘动脉;单处或多处病变,胫动脉未受累并可用作旁路手术时的远端流出道;钙化严重的闭塞(≤5 cm);单处腘动脉狭窄。

TASC C型:多处的狭窄或闭塞,总长度>15 cm,伴或不伴有严重的钙化;两次腔内治疗后复发,仍需要治疗的狭窄和闭塞。

TASC D型:股动脉和股浅动脉的慢性完全闭塞,>20 cm且累及腘动脉。

◎指南解读

指南指出,股腘动脉病变TASC AC级病变应将腔内治疗作为首选治疗方式。对于股腘动脉病变,球囊扩张成形术是最常用的腔内治疗方法,支架植入可以作为球囊扩张效果不满意或失败后(如压力差持续存在、残余狭窄大于50%或发生影响血流的夹层)的补救治疗方法。当TASC D级病变合并严重的内科疾病或存在其他手术禁忌时也可以选择腔内治疗,但应在有经验的中心完成。对于复杂的多节段病变,也可采用复合手术(手术联合腔内治疗的Hybrid技术)的方法分别改善流入道和流出道。

◎Hybrid技术的应用和效果

Hybrid技术是开放手术和腔内治疗的综合应用。有报道证实,Hybrid技术治疗长段的PAD病变与外科手术同样有效,而同时还具备腔内治疗微创、围手术期并发症发生率及死亡率低、更短的住院时间等优势。已有多项研究对杂交技术的通畅率与开放手术进行了比较。

John JH等专家发表的研究采用杂交手术21例,开放手术55例。研究结果显示:杂交手术即时技术成功率90.5%,保肢率97.4%。随访时间10.4±9.4个月,杂交手术一期通畅率100%,超过开放手术的90.9%

Saman Doroodgar Jorshery等专家发表在201811JVS上的研究目的为了将杂交手术与传统旁路手术比较股腘动脉血运重建术与搭桥术的围手术期疗效。研究方法对美国外科医师学院国家外科质量改进计划文件(20122015年)回顾性研究了1,480例患者,确定三组接受孤立性股腘动脉血运重建的患者,所有患者均行股动脉内膜切除术。杂交组(HYB)同时有顺行开通,静脉旁路(BPV)和人工血管旁路(BPG)。研究结果显示:与开放式旁路手术相比,杂交手术对股腘动脉血运重建有良好的围手术期效果。但长期结果需要进一步研究支持。

◎总结

病变部位先行内膜剥脱术,即开通了病变血管,又可以直视下进行股动脉的穿刺,最大限度地避免内膜下成形,提高病变血管的开通率。杂交手术可以避免植入支架后再狭窄和断裂的风险,降低支架植入近心端水平,有效地保护股深动脉开口。同期行股深动脉成形术,可提高患肢血管通畅率。