乳腺癌眼部转移的放射治疗

目前,恶性肿瘤眼部转移性肿瘤的原发肿瘤部位中,乳腺癌是较常见的原发部位,占所有转移至眼部肿瘤的28.5%~58.8%。国内眼部转移发生率显著低于国外报道。可能与以下几个因素有关:①眼部转移患者中无症状患者约占7%;②国内未将眼部检查作为乳腺癌患者的全身常规检查和随访检查;③临床医生对乳腺癌眼部转移认识不够,患者出现视力模糊等轻微眼部症状时,未考虑到眼部转移病变的可能性;④部分患者确诊乳腺癌时,可能已有眼部转移症状,但化疗后眼部转移灶得到控制或好转,症状改善或消失。

眼部转移性肿瘤是由其他脏器或组织的恶性肿瘤,经颈内动脉的眼动脉分支血行播散所致,多发生于眼眶和脉络膜,其中脉络膜转移癌占85%88%,而虹膜和睫状体转移癌仅占10% 左右。这与脉络膜血供丰富,血流速度缓慢有关,尤其是后极部脉络膜,肿瘤栓子易滞留于该层小动脉内。而视神经周围的发生率较低。患者可能出现双侧视力下降、视物模糊、突眼、光适应下降和夜盲症,并迅速进展到完全失明,部分患者有疼痛的症状。多数情况下,乳腺癌眼部转移患者以视力减退为主要症状。并非乳腺癌眼部转移患者都有症状,不少病变早期患者可无任何眼部症状。

诊断乳腺癌眼部转移时,可采用CTMRI检查,以及评估肿瘤标志物水平。眼部转移病灶MRI检查表现为T1等信号、T2高信号。而明确诊断需要病理活检。然而,当患者已有其他远处器官的转移时,活检需尽量避免,目的是减轻对患者的损伤。乳腺癌眼部转移的临床诊断较为困难,需进行眼科检查联合主要临床表现来诊断。当患者诊断明确为眼部转移时,应采取及时治疗以避免视力进一步减退和肿瘤组织的浸润。

乳腺癌眼眶转移多提示预后不良,但规范的治疗仍能使患者获益。目前临床上对于眼眶转移尚无标准治疗方案。全身治疗包括化疗、内分泌治疗和靶向治疗。全身治疗获益者,不仅能促进局部症状的控制,还能有效延长生存期。激素治疗亦能发挥潜在的治疗作用。局部治疗能有效控制缓解症状,提高患者生活质量,包括手术和放疗。

有文献报道,局部治疗的疾病反应率可达79%Amichetti等一项包括49名女性眼眶转移癌患者的研究发现,局部治疗的反应率达79%,与文献报道相符。文献报道指出,如果肿块在第6个周期内扩大,建议行局部放疗,主要并发症是皮肤红斑、结膜炎和视网膜病变。本例(指本章提供的病例7)采用了局部放疗联合全身静脉化疗联合靶向治疗,局部病灶得到有效控制,对侧未见转移,生活质量尚可。

Kanthan等对多项研究进行分析,总结了眼部转移的治疗指征:①病灶所致的视觉症状,如视力模糊、视野暗点、闪光感、眼内悬浮物、视物变形症等;病灶靠近视神经或黄斑,有进行性进展表现;病灶扩大。②全身辅助化疗后病灶仍扩大。③病灶所致疼痛。

病灶进展的临床表现:①病灶生长所致视觉症状进行性出现或加重;②临床或血管造影发现视网膜下积液;③肿瘤细胞扩散或累及虹膜。

病灶好转的临床表现:①视觉症状稳定或好转;②转移灶萎缩或变平;③视网膜下积液完全消退。眼部转移多于继发全身多部位转移之后出现。

乳腺癌患者术后发生眼部转移,大多数在术后20~40个月,较其他肿瘤发生眼部转移的时间晚。乳腺癌眼部转移的大部分患者已经发生了骨、肺脏、肝脏、脑等重要脏器的转移,眼转移后的平均生存时间约为10 个月,一旦转移至视网膜,生存期将小于9个月。