韩雅玲院士:2018年冠脉介入领域重要进展概述

冠脉介入新型器械的研发

1.完全生物可降解支架研究进展

药物涂层支架在完成抑制血管弹性回缩和新生内膜过度增生的作用后,其在血管内的存在已无必要;金属支架的永久存在,还可能影响血管正常舒缩功能,并可能妨碍其后需要进行的冠状动脉旁路移植术(CABG)。因此,完全生物可降解支架(bioresorbable scaffoldsBRS)成为PCI领域未来发展的方向,被誉为PCI领域的第四次革命。

2018TCT会议发布的ABSORB IV研究,是一项由美国哥伦比亚大学Gregg W. Stone教授牵头的前瞻性、随机对照、单盲研究,共纳入美国、加拿大、德国、澳大利亚和新加坡147个中心的2604例患者,比较Absorb BVS与钴铬合金依维莫司药物洗脱支架(EES)的疗效与安全性,发现在遵循PSP原则的前提下,Absorb BVS30天靶血管失败率(TLF)非劣于金属EES组(Absorb BVS vs. 金属EES4.9% vs. 3.7%Pnon-inferiority=0.02),同时两组1TLFAbsorb BVS vs. 金属EES7.6% vs. 6.3%Pnon-inferiority=0.006)、再发心绞痛(Absorb BVS vs. 金属EES21.3% vs. 21.2%Pnon-inferiority=0.0008)和支架内血栓发生率(Absorb BVS vs 金属EES0.7% vs. 0.3%P=0.16)均无显著差异。其中,单独分析ABSORB IV研究中符合ABSORB III研究入选标准的1918例患者,Absorb BVS组支架内血栓风险较ABSORB III研究显著降低(ABSORB III vs. ABSORB IV1.5% vs. 0.4%)。

会议期间同时发布了COMPARE ABSORB研究的1年随访结果,该研究由荷兰鹿特丹Maasstad医院的Pieter C. Smits教授牵头,入选再狭窄高危(糖尿病、多血管病变)或复杂新发病变(>28 mm长病变、参考血管直径2.25-2.75mm的小血管、单支架策略的分叉病变或慢性完全闭塞病变)患者1670例,发现Absorb BVS1年靶TLF不劣于金属EES组,其中Absorb BVS组患者靶血管心肌梗死和支架内血栓风险显著高于金属EES组,但进一步分析表明Absorb BVS组支架内血栓患者中有56%发生在直径<2.75 mm的小血管,仅有1例与停用双联抗血小板治疗有关,且76%的血栓发生在术后10天内,可见完全遵循PSP原则可显著降低BRS置入后支架内血栓发生率。

我国BRS研发紧跟国际发展前沿,也取得了较好的试验结果。中国医学科学院阜外医院高润霖院士牵头的FUTURE-I研究是Firesorb BRS首次用于人体治疗冠心病安全性和有效性的前瞻性、单组观察临床试验,Firesorb BRS的厚度仅为100-125μm,以低剂量西罗莫司作为洗脱药物,更加轻巧,降解时间更短。2018 TCT会议公布的2年随访结果显示,靶病变失败发生率为0.0%,面向患者的复合终点(包括全因死亡、所有心肌梗死及任何再次血运重建)为2.2%,随访期间无死亡、靶血管心肌梗死和支架内血栓事件。

笔者牵头开展了NeoVas BRS的系列研究,其中入选32个中心560例患者的RCT结果显示:NeoVas BRS组与金属EES组在1年造影随访节段内管腔丢失和临床事件方面具有可比性,NeoVas组在支架覆盖率、贴壁率及血管修复等方面表现更好,而运动能力与心绞痛发生率则两组相当;2018TCT会议上公布了3年期的OCTFFR随访结果:通过检测覆盖厚度、管腔面积、修复评分等一系列评价指标,证实NeoVas BRS具有良好的临床结局和血管造影结果。

此外,2018TCT会议期间由高润霖院士牵头开展的全降解铁基支架IBS首次人体研究初步结果正式发布:17例患者的1个月TLF、面向患者复合终点发生率均为0.0%,且无血栓、器械或手术相关严重不良事件的发生。期待上述临床研究的顺利开展为国产BRS的安全性、有效性提供更加有力的证据,同时为临床更好地理解BRS提供有价值的参考

相信随着对BRS优化置入规范化操作的充分认知并应用于临床实践,在各界的共同努力之下,总有一天能够找到疗效与安全性俱佳的BRS,成为冠状动脉介入治疗技术发展的里程碑。

2.生物可降解聚合物涂层支架研究进展

在支架技术领域中,引入生物可降解性聚合物涂层具有可观的发展前景。2018 AHA大会发布了ISAR-TEST 4研究的10年随访结果:生物可降解涂层西罗莫司洗脱支架(BP-SESYukon Choice PC)和永久聚合物依维莫司洗脱支架(PP-EESXience),作为新一代DES10MACE事件(P=0.003)、全因死亡率(P=0.02)及明确的支架内血栓(P=0.03)方面,优于早期永久聚合物西罗莫司洗脱支架(PP-SESCypher),此研究是目前评价生物可降解聚合物涂层支架随访时间最长的研究。

笔者牵头的I LOVE IT 2研究是一项目前我国开展的最大规模的、已基本完成预定5年随访的前瞻性、多中心、随机对照非劣性研究,旨在评估BP-SES Tivoli 支架与DP-SES Firebird在冠脉血运重建中的安全性和有效性,2018 TCT会议期间首次公布5年研究结果,BP-SES组和DP-DESTLF发生率分别为11.4% 11.1%P=0.88),同时TLF各组成部分(心原性死亡、靶血管心肌梗死和临床症状驱动的靶病变再次血运重建)在两组之间对比均未见显著差异。明确的/很可能的支架内血栓两组间也未见显著差异(BP-SES vs. DP-SES1.3% vs. 1.5%P=0.64)。抗栓研究部分,在应用BP-SES的患者中,6个月抗血小板治疗与12个月抗血小板治疗各项终点事件分析均未见显著差异,18个月界标分析提示,18个月-5年的各项终点事件结果仍未见显著差异。该研究首次证明新型生物可降解聚合物涂层支架的5年长期有效性和安全性,并证明其术后6个月DAPT的有效性和安全性,为不能耐受长期双抗的患者提供了一种选择。

3.药物球囊的临床应用

DES置入后虽然急性血栓发生风险逐渐降低,但异物相关问题(如聚合物残留及炎症反应等)及晚期支架血栓等并未得到根本解决。近年来,药物涂层球囊(DCB)作为一种新的介入治疗技术逐渐应用于冠脉及外周介入领域。

2018 TCT会议期间高润霖院士发布了其主持开展的RESTORE SVD研究结果,该研究旨在评价DCB在治疗冠状动脉小血管病变的疗效与安全性,9 个月造影结果显示:RESTORE DCB 治疗组节段内直径狭窄程度不劣于 Resolute DES 治疗组,两组间TLF、心源性死亡、心肌梗死、血运重建及血栓形成等均无差异,同时DCB 在极小血管(2.00-2.25 mm)病变治疗中同样具有良好的有效性和安全性。

我国DCB研发领域紧跟世界前沿,笔者主持主持开展的BEYOND研究是一项前瞻性、多中心、随机对照的优效设计研究,旨在评价我国首个自主研发的冠状动脉DCB与普通球囊扩张(BA)相比,在治疗冠状动脉分叉狭窄病变的安全性与有效性。结果显示:DCB治疗显著减小9个月靶病变血管管腔直径狭窄程度(DCB vs. BA22.3% vs. 34.6%P0.0001)和晚期管腔丢失(DCB vs. BA-0.06±0.32 mm vs. 0.18±0.34 mmP0.0001)。9个月靶病变血运重建、靶血管血运重建、TLF、死亡及血栓事件,两组均为0。主要不良心脑血管事件和非致死性MIDEB vs. BA0% vs. 0.9%P=0.49)发生率两者间无显著差异。相信随着不同DCB制作工艺的进步和疗效对比及其大样本临床试验的公布,DCB在治疗小血管、合并糖尿病、分叉病变以及支架再狭窄病变等患者中都会产生较理想的应用效果,期待DCB迎来更美好的明天。

心肌血运重建策略的新证据

1.血管内超声指导的优化PCI策略

血管内超声(IVUS)在介入心脏病学的发展中扮演了重要角色,具有优质的图像质量和较好的空间分辨率,不仅能提供管腔和血管的直径信息,还能告知术者斑块负荷、斑块构成和血管重塑等。2018 TCT会议期间南京市第一医院陈绍良教授团队发布ULTIMATE研究结果,该研究入选1448例拟接受冠脉介入治疗的all-comers患者,按1:1随机分至接受单纯造影指导组和IVUS指导组。主要终点为术后12个月靶血管失败(TVF),包括心原性死亡、靶血管心梗和临床驱动的靶血管血运重建)。12个月随访结果显示,60例(4.2%)患者出现TVF,其中IVUS指导组21例(2.9%),血管造影指导组39例(5.4%),表明在TVF方面,IVUS指导组明显低于血管造影指导组(P=0.019)。两组患者1年的心源性死亡、靶血管心梗和临床驱动的靶血管血运重建无统计学差异。IVUS指导组中,手术成功的患者术后12TVF1.6%IVUS未达标的患者TVF4.4%P=0.029),表明与血管造影指导相比,IVUS指导下置入DES改善了all-comer患者的临床预后,尤其是IVUS达标的患者获益更为明显。

2.急性心梗患者多支血管病变的PCI策略

在急性心肌梗死合并心源性休克患者中,冠状动脉多支血管病变患者比例高达80%,对其最佳的血运重建策略仍不清楚。指南推荐对梗死相关病变实施直接PCI,但对于非梗死相关病变是否处理、何时处理,尚无定论。CULPRIT-SHOCK研究是第一项针对此类患者的前瞻性、国际多中心、随机、对照、非盲法的研究,入选合并有心源性休克的AMI患者(STEMI62%706例,分为同期多血管PCI组和择期PCI组(在梗死相关病变直接PCI的急性期之后,先评估患者的剩余心肌缺血风险,再根据评估结果,决定是否对非梗死相关病变实施治疗)。2017TCT会议公布的30天结果显示,择期PCI30天死亡和肾脏替代治疗风险低于同期多血管PCI组。2018 ESC会议发布的1年随访结果也显示,择期PCI1年全因死亡率低于同期多血管PCI组(50.0% vs. 56.9%,相对危险0.8895% CI0.76 -1.01),后续landmark分析显示主要原因为30天死亡率的下降,但随着时间的推移,两者在死亡率方面的差异并不显著。因此,2018 ESC心肌血运重建指南将AMI合并心源性休克患者急诊PCI期间同期处理非梗死相关病变的推荐级别由IIa降为IIIB