髂静脉受压综合征的支架治疗

髂静脉受压综合征(iliac vein compression syndromeIVCS)泛指在盆腔内的髂静脉受邻近组织压迫(主要指左髂总静脉在右髂总动脉和第五腰椎之间受压),持续的压迫及动脉搏动引起静脉内膜增生和纤维化,导致静脉管腔狭窄或闭塞,从而造成静脉回流受阻、静脉高压及下肢慢性静脉功能不全(chronic venous insufficiencyCVI),并由此引发的一系列临床症状。临床表现主要为慢性下肢静脉功能不全,进行性加重的肿胀、疼痛、浅静脉曲张、色素沉着、溃疡及下肢深静脉血栓形成(deep vein thrombosisDVT)等,极大地危害人类的健康[1]。有文献称,IVCS的发生率为20%34%,其中右侧 IVCS 的报道较为罕见,多见于男性,主要与男性骨盆的形状有关[2]。IVCS的传统治疗手段主要包括保守治疗、开放手术治疗和腔内治疗。近年来,随着腔内技术和器材的飞速发展,血管腔内治疗已经成为IVCS治疗的首选[3]。然而,尽管国内外针对IVCS的腔内治疗已达成部分共识,但仍尚存在着诸多争议。本文就IVCS腔内治疗尤其是支架置入上的热点和争议进行讨论和综述,旨在总结和归纳IVCS诊治的要点。

1.提高IVCS的确诊率

IVCS根据临床表现可分为无症状型、慢性静脉功能不全型、急性髂股静脉血栓型3种不同类型。其中无症状型IVCS病人比例最高,约占成年人的20%。据文献[4]报道,在无症状的人群中也有较高比例的病人即使由于狭窄程度较低或伴有良好的侧支代偿,未表现任何静脉高压症状,其髂静脉狭窄程度已>50%。目前,IVCS的主要检查手段包括彩色多普勒超声、CT静脉造影、静脉造影和血管内超声等。其中彩色多普勒超声由于其无创、操作简单、可反复进行等特点,已成为筛查的首选检查,但仍有至少20%的漏诊率。髂静脉造影目前仍是国内检测IVCS的最常用方法。近年来,血管腔内超声技术在显示IVCS腔内病变、静脉壁形态、协助放置支架、评估支架置入后效果等方面优于静脉造影,得到了广泛应用,但由于其价格昂贵等客观因素,尚未在国内普及。因此,临床医生在面对下肢CVIDVT的病人时,要提高对IVCS的警惕,结合影像学表现和压力参数等,降低漏诊和误诊率。

此外,明确IVCS的诊断标准也是提高IVCS确诊率的重要手段。IVCS的主要诊断标准包括[3]:(1)有下肢静脉曲张或下肢静脉功能不全的症状及体征,影像学检查证实髂动脉压迫髂静脉,狭窄最严重部位程度>50%,可见侧支血管开放。(2)髂静脉管腔内“嵴(spur)”形成。(3 髂静脉压迫段压力差>2 mmHg 1 mmHg=0.133 kPa),运动后压力差>3 mmHg。如果发现以下情况,将有助于髂静脉压迫综合征的诊断:腔内超声发现腔内突起结构、髂静脉狭窄伴侧支反流、髂静脉内无血栓。

2IVCS的腔内治疗

对于符合IVCS诊断的病人,应根据病人临床表现选择治疗方式。IVCS的手术方法经历了50多年的探索,目前经皮腔内球囊扩张支架置入术已成为治疗的重要方法,由于其创伤小、恢复快、并发症少、长期通畅率较满意,已经取代了传统手术,成为IVCS治疗的首选。

2.1腔内治疗的手术指征  

 对于IVCS的腔内治疗,国内专家已基本达成共识。目前对于伴有下肢慢性静脉功能不全症状(如下肢肿胀或溃疡等),且髂静脉狭窄程度>50%;或狭窄两端压力差于静息时>2 mmHg或于活动时>3 mmHg;或腔内超声发现髂静脉内存住>50%的狭窄或隔膜;或狭窄的远端大量侧支血管开放的病人建议首选腔内治疗。

国外的某些指南提出了相对积极的建议。2012年欧洲心血管和介入放射协会(CIRSE)发布的《髂静脉支架置入诊疗指南》[5]认为支架置入是处理髂静脉狭窄的一种安全有效的治疗方法,不仅可以减轻临床症状,改善病人生活质量,并且有着良好的远期通畅率,即使是轻度狭窄依然利大于弊。因此,他们建议髂静脉支架置入适用于非血栓性髂静脉病变狭窄程度>30%或存在明显的静脉侧枝循环的病人。

除此之外,Pandit等[6]提出,根据静脉分类系统,对于C3级的病人可首选压力治疗,如压力治疗无效,可进一步进行腔内或手术治疗;对于C4C6级的病人首选进行腔内或手术治疗。支架置入可有效减少静脉高压的症状及所相关并发症。对于球囊扩张后是否进行支架置入,目前的共识是如果狭窄率<50%且球囊扩张时仅有很小或没有蜂腰状改变,或扩张后血管壁弹性回缩<30%时,可不行支架植入术[7]。这类病人由于支架本身存在继发血栓形成、断裂所致血管破裂的潜在风险,因此支架置入“弊大于利”。如果球囊扩张后病变段髂静脉回缩明显,依然存在狭窄或闭塞,尤其是扩张后依然存在>50%狭窄,需要支架植入来为受压迫的静脉提供支撑,从而改善静脉血流。此时支架置入“利大于弊”。明确腔内治疗的手术适应证,是合理进行髂静脉病变支架治疗的前提。

2.2髂静脉支架的选择和定位   

由于具有髂静脉如下独特的解剖特点:(1)受动脉和椎体持续夹压。(2)紧贴骨盆行走,存在生理弯曲。(3)开口呈喇叭口。(4)位置较深,前方有肠道气体干扰。因此,髂静脉支架对于良好的柔韧性、支撑性和显影性要求较高,支架的高精准定位和无回缩也至关重要。尽管目前研究中自膨式支架和球囊扩张式支架都有报道,但绝大多数研究中使用直径为14~16 mm的自膨式支架。对于部分病变部位置入自膨式支架后仍有明显的残存狭窄,必要时需要额外置入球扩式支架,一般选择较大直径为12~18 mm,以增加支架的径向支撑力[8]。

由于髂静脉支架的优良应用前景,某些专门应用于静脉的新型支架也逐渐涌入市场。新型支架主要分为激光雕刻型自膨式支架和编织型支架。编织型支架以Wallstent为代表,具有良好的柔顺性能和抗断裂性能,但也存在定位不准、易短缩、支撑力弱等劣势,适合于跨关节区的短段病变。激光雕刻型支架以E-Luminexx为代表,具有良好的定位性能和柔顺性能,但也存在抗断裂能力不佳的缺点,适合于需要精准定位开口的病变。因此,笔者建议对于定位要求精准的病变,尤其是髂腔移行处病变,可以应用新型激光雕刻型支架;对于柔顺性要求较高的病变,尤其是近髂关节或跨关节病变,建议应用新型的编织支架。新型支架的研发,均对支架的定位、支撑力和柔顺性进行了大幅度的提高,并且近期疗效满意,远期疗效仍待观察。

髂静脉支架的定位和覆盖是减少术后并发症,保持通畅率的重要手段之一。髂静脉支架置入的原则为以病变部位为中心,支架完全覆盖病变部位,近端尽量不进入下腔静脉。对于非髂-下腔移行处病变的定位和覆盖已形成共识,但如累及髂总静脉与下腔静脉移行处,远近端常呈网锥或漏斗形,部位紧缩的病变,髂静脉支架的准确定位问题依然存在争议。早期有学者认为,如支架近端进入下腔静脉过短,会造成支架向远端移位而无法充分撑开病变部位,髂-下腔静脉移行部回缩,导致再狭窄及闭塞,因此,推荐此处病变支架应进入IVC 2~3 cm。然而,随后不断有学者研究发现,支架过多突入下腔静脉会造成一系列并发症。Caliste等[9]回顾性分析了65例髂-腔静脉阻塞的病人,共置入200Wallstent支架,术后9.7%的病人出现对侧的髂静脉血栓。除此之外,支架突入过多还可能导致(1)支架伸入并悬浮于下腔静脉内,受对侧血流长期冲刷,不稳固。(2)支架贴壁不良,增加支架内血栓形成。(3)支架突入过多造成肠瘘,继发感染形成。最终,2014 CIRSE 指南指出[5],对髂-腔移行处病变病人,建议使用定位性能更佳的激光雕刻支架突入下腔<1 cm,避免遮挡对侧的血流。2018年出版的《下肢深静脉血栓形成介入治疗规范的专家共识(第2版)》也明确指出,对于累及髂-下腔压迫,支架过病变突入下腔的长度问题,专家一致认为应根据支架的特性,保证支架对病变覆盖的情况下,控制突入下腔的长度,尽可能做到越少越好[10]。结合临床经验,笔者建议,支架置入时需同时考虑充分覆盖患侧髂静脉病变段和避免支架突入下腔静脉过长。支架置入前反复观察左髂静脉开口的位置.避免支架过多进入下腔静脉。

2.3 IVCS合并血栓的处理   

原则上IVCSDVT病人应尽早清除血栓,并同时针对原发病变进行治疗,才能迅速改善症状,并且已有研究证实,髂股静脉血栓溶解后遗留的髂静脉狭窄是DVT复发的危险因素。传统观点认为,对于髂静脉受压伴有继发血栓的病人,应先对血栓部位留置溶栓导管溶栓,待血栓溶解证实有IVCS后宜行球囊扩张及支架置入术,其安全性及疗效已被证实[11]。Matsuda等[11]对13IVCS导致的急性DVT病人行下腔静脉滤器植入及经腘静脉穿刺置管溶栓治疗,溶栓后行球囊扩张联合支架植入术,术后规律抗凝治疗,平均随访(42.0±24.1)个月;仅1例病人出现支架内再闭塞,支架通畅率为92.3%。近年来,有学者进行了新的尝试并提出了新的观点,对于此类病人,可先进行球囊扩张后再进行置管溶栓,溶栓后进行支架置入,这样可以提高溶栓效率;缩短治疗的时间窗,其疗效及安全性也得到了进一步证实。随着腔内器械的不断更新,以Angiojet为代表的血栓清除术为IVCS合并DVT急性期的病人带来了福音,通过药物喷射和机械吸栓,可迅速消除血栓,恢复静脉管腔通畅。研究证实,AngioJet 治疗急性DVT后随访3612个月时无血栓复发的病人比例分别高达94%87%83%12]。血栓清除技术的应用,不仅可以减少尿激酶等溶栓药物的用量及使用时间,避免颅内出血等严重并发症的发生,同时对于存在IVCS的病人采用球囊扩张和支架植入进行剩余狭窄的彻底治疗,远期疗效也得到了保证。

2.4髂静脉支架的中远期通畅率   

目前多项临床研究表明IVCS病人支架置入后的中远期通畅率较高,并且非血栓性IVCS且较血栓后支架置入纠正髂静脉狭窄的中远期通畅率高。Park等[13]对45例急性髂静脉血栓的病人进行腔内治疗,平均随访(56±12)个月,随访期间支架组和支架组DVT复发率分别为27.1%57.9%,差异有统计学意义。此外,Shi等[14]回顾性分析了233IVCS接受支架置入治疗的病人;平均随访时间34个月;术后135年的一期和二期通畅率分别为93.2%84.3%74.5%100%93.3%92%,证实了支架置入术后的中期通畅率较可靠。

远期通畅率上,支架置入治疗IVCS也发挥了优势。Goldman等[15]对于单中心10May-Thurner Syndrome 病人进行了10年的随访,术后12个月一期和二期通畅率分别为79%100%;术后36个月一期和二期通畅率分别为79%89%。研究证实[16],腔内治疗后86%94%下肢疼痛症状能够缓解,66%89%下肢肿胀症状能够缓解,58%89%的静脉溃疡能够愈合。术后主要并发症为支架早期的血栓形成,其发病率较低;对于无血栓的髂静脉压迫病变,发病率在1.5%左右。

术前及术后合并血栓形成是影响支架长期通畅率的重要因素。因此,抗凝治疗需要术后密切随访。腔内治疗后的残余狭窄或依然存在的静脉受压会造成支架内血流缓慢,久之可引起机体的凝血功能和纤溶异常,最终导致混合血栓形成。因此,笔者建议,术后应用利伐沙班规律抗凝至少半年。由于髂静脉受髂关节活动的影响,支架会受到扭曲、牵拉等作用力,刺激血管内皮细胞增生。因此,建议病人术后3个月规律抗血小板治疗。规律的药物治疗和随访是保证良好通畅率的关键。

3.结语

对于IVCS的诊断和治疗,近年来已逐步得到临床医生的重视,IVCS相关的共识、指南和规范得到了更多的关注。IVCS是常见的静脉疾病,发病率较高,由于解剖因素造成髂静脉长期受压,引起髂静脉内压增高,进而在各种致病因素的共同作用下导致患肢肿胀,浅静脉曲张,皮肤色素沉着甚至溃疡形成,部分病人可发生DVT,严重的还可导致肺动脉栓塞。因此,对于CVIDVT的病人,要提高警惕,积极筛查IVCS的可能,一旦确诊为IVCS的病人,尤其是合并血栓病人,腔内治疗进行早期的血栓清除,合理的支架置入和规范的术后随访是保证良好预后的关键。目前公认腔内治疗是IVCS的首选方案,尤其是支架置入的疗效和安全性已得到了广泛的认可。尽管腔内治疗IVCS已成基本共识,但仍然需要笔者进一步的深入研究,进行大样本高质量的临床研究提供更好的循证医学证据,建立更规范的诊断与治疗标准,减少临床误诊误治率。

 

参考文献略