开放性甲状腺手术的切口管理专家共识(2018版)

甲状腺结节在临床上十分常见,其中甲状腺癌发病率近年来呈快速上升趋势,甲状腺手术例数也逐年攀升。甲状腺肿瘤发病率高,好发于女性,并有年轻化趋势。颈部开放手术目前仍是甲状腺癌最主要的治疗方式。虽然分化型甲状腺癌预后良好,但因甲状腺所处的位置比较特殊,位于颈部正前方,故开放性手术遗留的颈部瘢痕困扰着大部分患者,尤其是年轻女性,甚至有患者因担心瘢痕而拒绝手术治疗。本文总结前人理论及经验,从瘢痕形成的机制及预防措施出发,就甲状腺手术切口的选择、管理提出一些基本原则,以期在现有条件下实现治病与美容兼顾,满足患者生理心理需求。

1 切口愈合的机制及瘢痕形成的原理

手术可致局部组织不同程度的坏死、缺损、血管断裂和出血。机体通过切口周围未受损组织中细胞的分裂增殖、肉芽组织增生、溶解吸收损伤局部的坏死组织及异物,最终使组织的连续性得以维持,结构和功能均得到不同程度的恢复,完成组织修复过程为手术切口的愈合过程,通常分为炎症期、增生期和重塑期,这三个阶段独立而又重叠。

1.1 炎症期

局部炎症反应在术后即可发生,血管系统是炎症反应的中心环节,免疫系统、血液凝固系统和纤维蛋白溶解系统及细胞介质的释放是炎症反应的重要因素。参与炎症反应的细胞有巨噬细胞、中性粒细胞、血小板、淋巴细胞、肥大细胞和血管内皮细胞等。术后早期伤口表现为充血、浆液渗出及白细胞游出,出现局部红肿热痛。早期细胞浸润以中性粒细胞为主,3 d后转为巨噬细胞为主。

1.2 增生期

增生期的主要特征是修复细胞(表皮细胞、成纤维细胞和血管内皮细胞)的迁移、增殖和分化活动及细胞外基质的合成、分泌和沉淀。该期又分为两大部分:①再上皮化,主要包括角朊细胞的迁移、增殖和分化3个阶段。②肉芽组织形成,肉芽组织形成大约始于术后3~4 d,其形成包括以下几个现象:①血管形成;②纤维增生;③伤口收缩。

1.3 重塑期

组织重塑又称组织重建,主要表现为肉芽组织逐渐成熟,肉芽组织向瘢痕组织转化。包括:①胶原更新,I型胶原含量增加;②胶原纤维交联增加;③胶原酶降解多余的胶原纤维;④丰富的毛细血管网消退;⑤蛋白聚糖和水分减少,蛋白聚糖分布渐趋合理。组织重塑可延续术后数周甚至数年。

甲状腺手术切口多为一期愈合伤口,炎症反应轻微。24~48 h内表皮再生便可将伤口覆盖,肉芽组织在第3天就可从伤口边缘长出并很快将伤口填满,5~7 d伤口两侧出现胶原纤维连接,此时切口达临床愈合标准,可以拆线。然而肉芽组织中的毛细血管和纤维母细胞仍继续增生,胶原纤维不断积聚,切口瘢痕呈鲜红色,甚至可略高出皮肤表面。随着水肿消退,浸润的炎细胞和血管改建数量减少,第2周末瘢痕开始"变白"。这个"变白"的过程将持续数月(3~6个月),甚至长达数年。1个月后覆盖切口的表皮结构已基本正常,纤维结缔组织仍富于细胞,胶原组织不断增多,抗张力强度在3个月左右达到顶峰,数月后形成一条白色线状瘢痕。

2 影响切口愈合的因素

组织损伤的程度、组织的再生能力、伤口有无坏死组织和异物及有无感染等因素均对切口修复的方式、愈合的时间及瘢痕的大小有影响。影响切口愈合的因素包括全身和局部两个方面。

2.1 全身因素

2.1.1 年龄

青少年的组织再生能力强、愈合快。老年人则相反,组织再生力差,愈合慢,此与老年人血管硬化、血液供应减少有很大关系。

2.1.2 营养状况

严重的蛋白质缺乏尤其是含硫氨基酸(如甲硫氨酸、胱氨酸)缺乏,维生素CB2B6A及微量元素锌等的缺乏,可导致成纤维细胞或胶原合成受阻,影响肉芽组织及胶原形成,从而导致切口愈合迟缓。故患者术后的营养支持、适当的维生素补充有利于切口愈合。

2.1.3 内分泌改变

大剂量肾上腺皮质激素能抑制炎症反应、成纤维细胞增殖及胶原合成,加速胶原降解,影响切口愈合。对于甲状腺疾病伴有库欣综合征(皮质醇增多症)患者或长期服用肾上腺皮质激素患者,须考虑其切口愈合问题。

2.1.4 系统用药

一些药物对再生修复有抑制作用,能使皮肤伤口愈合延迟并降低组织的抗张力强度,如服用青霉胺等药物。

2.2 局部因素

2.2.1 局部血液循环

局部血液循环的作用一方面提供组织和细胞所需的氧和营养物质,另一方面对坏死组织的吸收和局部感染的控制也起积极作用,其良好状况对切口愈合影响较大。

2.2.2 感染与异物

感染对再生修复的妨碍甚大。许多细菌、真菌及其他微生物能产生一些毒素和酶,引起组织坏死,溶解基质或胶原纤维,加重局部组织损伤,延缓创伤愈合;伤口感染时,渗出物增多,增加了伤口的局部张力,常使正在愈合或已缝合的伤口裂开,或导致感染扩散加重损伤;坏死组织及其他异物,会妨碍切口愈合并易于感染。因此,切口如有感染,或有较多的坏死组织及异物,必然导致切口延期愈合。

2.2.3 神经营养

正常的神经支配对组织再生有一定的作用。植物神经的损伤,使局部血液供应发生变化,对再生的影响更为明显。

2.2.4 切口张力

切口张力大不仅直接影响组织的对合,也影响局部的血循环,从而影响切口愈合。由于垂直皮纹切口的张力是顺皮纹切口的3倍,甲状腺手术切口应遵循无/低张力原则,尽量选择顺皮纹或天然皱褶,避免纵行切口和胸部切口(包括引流管孔)。

2.2.5 物理因素

电离辐射能破坏细胞、损伤小血管、抑制组织再生,影响伤口愈合。而有些物理治疗方法可通过改善血循环促进组织修复。

2.2.6 局部用药

有些药物有促进肉芽组织生长或上皮生长的作用,但局部应用皮质类固醇激素或干扰素则可使皮肤切口延迟愈合。

3 开放性甲状腺手术切口的处理

切口瘢痕一旦形成,即使采用最精细的手术方法,也只能使其得到部分改善,而不能彻底根除,因为每一次整形手术都是一次新的创伤。因此,采取各种措施,最大限度地预防瘢痕形成,与瘢痕的治疗具有同等重要的意义。预防瘢痕的根本点在于尽可能减少创口创伤,促使创口早期愈合。这包括精细的手术操作技术和妥善的术后护理。

3.1 切口的选择

切口选择原则应既能充分显露手术野便于手术操作,减少组织损伤,又应尽量选择顺皮纹或天然皱褶,以利于切口的愈合及功能和外观的恢复。

3.1.1 切口的位置

目前开放性甲状腺及甲状旁腺手术的标准颈部切口为颈前领式切口,即Kocher切口,1880年由Jules Boeckel首先提出,并为Theodore Kocher广为推广。然而,不同文献对此切口的定位描述差异较大,包括:胸锁关节上方1.5~2.0 cm,沿现有皮纹处;环状软骨下方1 cm;胸骨切迹上方两横指;胸骨切迹与甲状软骨切迹的中间位置;颈根部锁骨上方等。若颈部切口位置太高,则瘢痕容易暴露;若切口位置过低,则形成增生性瘢痕的风险增加。因此大部分学者推荐,该切口中点的水平位置应处于立位时胸骨切迹上一横指或仰卧颈过伸位时胸骨切迹上方二横指处。目前开放式甲状腺手术切口由传统颈部大切口向低领式切口逐渐演变,低领式切口作为常规甲状腺手术的标准切口已达成共识。

3.1.2 切口的长度

有研究显示,影响切口长度最主要的因素是性别、颈围及甲状腺体积。因此我们建议对于颈部较细、甲状腺体积较小的女性患者,采用较短切口仍可保证开放性手术的安全实施。对于颈部较长而病变位于上极的患者,采取高位切口可减少切口长度以便于处理上极,但高位切口并不利于中央区淋巴结的清扫,术后瘢痕的可遮蔽性较差。对于肿瘤的处理,其根治效果应优先于切口的高低和长短。借助现代能量外科器械,适当延长低位切口也可获得很好的手术暴露,术后的可遮蔽性瘢痕也是可接受的。

3.1.3 切口的对称性

切口的位置是否对称、形状是否适宜对视觉的影响很大。一个偏移倾斜、比例失谐或弧线不佳的切口,缝合再好,瘢痕再细也不能令人满意。有学者应用以皮镊、丝线压夹形成的皮肤点线印痕,能简单快速地确定切口最佳位置及形状,避免了中线不对称性的横向切口偏移和两端不等高性的水平向切口倾斜。然而,对于巨大甲状腺肿,有时需将颈部弧形切口沿患侧胸锁乳突肌向后上延长以便充分显露,此时若甲状腺肿于颈部两侧不对称,则可允许不对称的弧形切口,以保证术野的充分暴露。

3.1.4 对需颈淋巴结清扫者的切口选择

对于需行侧颈淋巴结清扫术的甲状腺癌患者,通常由原颈前弧形切口沿胸锁乳突肌后缘向上延长达乳突,形成"L"形切口。该切口最大的优点是良好的II区术野显露,最大的弊端是切口美学效果差。也可借鉴腔镜侧方清扫技术,在保证清扫彻底前提下,仅采用领式切口,而不必做"L"形切口,尤其适用于侧区清扫的患者。以此为基础又出现了多种改进的"L"形切口,如单臂弧形切口、曲棍球棍样切口、长低位弧形切口等。单臂弧形切口较为隐蔽,可良好显露颈部重要血管及神经,易被头发及衣领所遮盖,正面观不易被发现。长低位弧形切口能满足同时进行两侧颈淋巴结清扫术的需要,皮瓣血运良好,不易发生坏死,切口线与皮纹一致,可避免术后瘢痕挛缩。其缺点是上方显露不够充分,手术操作难度增大。

由此可见,甲状腺手术的切口受许多因素的影响,实际工作中应充分评估患者的病情、最有可能实施的手术方式,结合患者的颈部特征,并与患者充分沟通后进行切口设计,设计切口应取站立平视体位和仰卧颈过伸的手术体位来决定切口的位置和大小。切口标记建议由主刀或第一助手在术前一天完成,并做病灶标记,这样利于患者从心理和生理上接受术后的切口瘢痕。

3.2 切口组织与皮瓣的保护

切开皮肤时刀刃应与皮肤垂直,适当用力一次性切开皮肤全层,避免反复切割。皮下组织及筋膜可用高频电刀切开,对于接近表皮的出血点可用混切模式进行精细止血减少表皮烫伤及焦痂。但应注意减少电刀对皮缘(真皮)的止血,以免皮肤灼伤。切开皮肤后可用能量器械进行切割和分离,颈阔肌筋膜后游离皮瓣,顺应组织解剖操作,保护颈前静脉,同时避免对切口的过度牵拉造成切缘缺血和损伤。

3.3 术中预防感染

应注意严格无菌操作,使用可吸收线或抗菌涂层手术缝线可降低手术部位的感染风险。

3.4 术中止血

止血不彻底和异物残留是切口感染的重要原因。应提倡术中迅速彻底止血,减少失血量,保持手术野清晰,降低术后出血并发症。反之,若术后出现皮瓣下血肿,则会严重影响伤口的愈合和美观。另外,结扎残端对于机体来说是一种异物,也是潜在的感染源,在确保手术安全的情况下,结扎的线越细、结扎的组织越少,由此产生的异物就越少,就越有利于创口的愈合。能量器械的合理使用可以有效止血并减少线头等异物残留。

3.5 放置引流管

甲状腺术后常规放置负压引流管,其目的是减少死腔和防止血肿的形成。负压作用可使术野内的积血、积液及时得到清除,使组织间紧密相贴,创面闭合无腔隙,同时可降低伤口张力,促进伤口愈合,防止逆行感染。传统的引流孔定位于切口下方,因位置明显,尤其靠近胸骨上窝时,易形成瘢痕。可采用甲状腺切口的侧方引出,能有效减低瘢痕形成,达到美容效果。引流管应在出血风险期过后尽早拔出,侧方淋巴结清扫者引流管可经颈后三角引出,一般放置不超过3d,出现乳糜瘘等情况需要适当延长。

3.6 切口缝合

3.6.1 颈白线缝合

颈白线的缝合可避免颈部皮肤与气管的粘连,应常规缝合,建议使用可吸收缝线间断或连续缝合,缝合时避免损伤颈前静脉,胸骨上窝处缝合避免过紧过密,这样皮瓣下渗出液可进入甲状腺床并经引流管引出。

3.6.2 颈阔肌和皮下组织缝合

可将皮下组织及颈阔肌作为一层缝合,也可根据病人皮下组织的多少采用分层缝合。缝合可采用可吸收线进行间断皮下埋藏缝合,即皮下进针,真皮层出针,使线结位于皮下较深位置。不推荐丝线缝合,以避免线结层次过浅导致切口表面出现明显的丝线肉芽肿。重视缝合颈阔肌,同时不要将皮下组织与颈前肌肌膜缝合在一起,预防皮下组织与颈前肌群形成粘连,避免术后吞咽活动时牵拉皮肤影响美观。此外,缝合皮下组织和颈阔肌时边距不宜过大,应使切缘尽量靠近,以免术后因切口张力过大引起较明显的瘢痕,同时要注意该层缝合后上下缘的平整性。

3.6.3 皮肤缝合

切口的闭合方式包括连续皮内缝合、间断缝合(含订皮钉)及免缝合(组织胶水或胶带)。目前建议采用连续皮内缝合的方法,并注意伤口上下缘对合整齐,这样皮肤既无针孔,又无间断缝合愈合后切口区皮肤的蜈蚣样改变。连续皮内缝合所用缝线主要包括单股合成可吸收线、生物缝线和单股非吸收线。建议首选规格较细的、惰性大的人工合成单股不可吸收缝线缝合,便于术后拆除,减少可吸收缝线存留期间的局部反应。

4.切口的术后管理

4.1 切口的一般护理

甲状腺术后应注意以下几点,以改善切口的美观性。①切口采用组织胶水封闭者,手术次日可淋浴;采用胶带、缝合、钉合者需术后5~7 d拆除后可淋浴,术后淋浴时间延后可能更加安全。术后1个月内淋浴时,水流压力不可过高,不可使用肥皂、不可用力搓揉伤口局部;浴后注意及时干燥伤口。②术后数周避免剧烈运动,包括提举重物、跑步、游泳等。但循序渐进的颈部拉伸锻炼有助于减轻颈部牵拉感、压迫感和疼痛等不适。为避免影响切口愈合和减少瘢痕形成,术后早期不应后仰锻炼。③在切口愈合和瘢痕增生期间,新生的瘢痕皮肤非常敏感,受到阳光中的紫外线照射会促使黑色素细胞分泌过多的黑色素,易产生瘢痕色素沉着,因此术后应注意切口区域防晒,外出时可用衣物或防晒霜遮盖切口,以减轻瘢痕形成及色素沉着。④避免摩擦切口有助于减少瘢痕形成,因为在伤口愈合过程中,各种细胞因子等作用,切口会有痒痛感,过多摩擦切口,会刺激瘢痕形成。

4.2 切口瘢痕形成的早期预防

在预防切口瘢痕形成的过程中,应充分了解患者的年龄、性别、既往史,尤其要观察既往手术切口情况(如女性最常见的剖宫产切口等)。对于年轻女性、既往有瘢痕增生等高要求、高风险患者应特别关注并给与相应治疗。预防切口瘢痕形成的原则是早期、安全、简单易行、创伤小、风险小、易被患者接受。

4.2.1 药物治疗

在手术切口愈合后即可使用药物来预防瘢痕增生,常用的药物如硅制剂、积雪甙、透明质酸刺激因子、维甲酸,钙通道阻治剂(异搏定),抗过敏药(肉桂氨茴酸抑制肥大细胞释放组织胺),胶原酶,抗肿瘤药,免疫抑制剂等,可抑制成纤维细胞合成胶原、促进胶原降解和IIII型胶原之间的转变,可预防或减轻瘢痕增生。对于甲状腺疾病患者一般不推荐糖皮质激素类药物。

对于存在瘢痕增生风险的患者,应用硅凝胶膜或硅酮类凝胶可视为一线预防措施。切口愈合后即开始使用硅胶凝膜,每天应使用12~24 h,仅在洗浴时取下,应持续使用至少3个月。硅凝胶膜的早期使用,不仅可保护新愈合伤口,防止搔抓损伤,且由于其粘性作用,防止伤口形成微血肿而减少瘢痕发生,其自身的水化作用也可促进瘢痕软化成熟。

4.2.2 放射疗法

对于有瘢痕体质倾向者,早期行放射疗法可预防瘢痕的增生。常用的有产生β射线的放射性核素敷贴器,如32P敷贴膜片和90Sr-90Y敷贴器。β射线能量小、射程短、穿透力弱、电离密度大,适宜紧贴在病变的表面对表浅病变进行外照射,而不引起深部和邻近组织损坏。对于有明确瘢痕体质者,照射剂量可为1 000~2 000cGy90Sr-90Y敷贴器使用原则:早期、多次、小剂量、疗程足(每1~2周照射1次,每次300~500 cGy,连续4~6次为一个疗程;如有必要,间隔1~2个月可重复照射)。

4.2.3 激光疗法

脉冲染料激光(PDL)预防瘢痕增生有一定疗效。Palomar非剥脱式点阵激光因其不打穿表皮层、可穿透至1 mm深度的真皮层、无开放性伤口及不用担心伤口感染等特点在临床也广泛应用。具体使用方法:早期(拆线后开始,不会出现伤口裂开及加重瘢痕)应用,每1~2个月1次,6~81疗程。

4.2.4 物理治疗

利用自然和人工的各种物理因素(如电、光、磁、声等)作用与瘢痕组织称为物理治疗。在切口愈合过程中,适时的选择恰当的物理疗法对预防瘢痕的形成和软化瘢痕,改善局部功能可能有一定的疗效。

4.3 切口瘢痕的后期治疗

如果甲状腺手术切口愈合后瘢痕突出皮肤表面并向周围不规则地扩延,超出它原发时的界限或范围,难以消退,形成瘢痕疙瘩。当确诊为增生性瘢痕或瘢痕疙瘩时,应由预防转为治疗,治疗的方法一般采用的是综合治疗,包括手术切除、药物治疗、激光治疗、放射治疗及物理治疗等。

4.3.1 手术治疗

手术切除是治疗增生性瘢痕或瘢痕疙瘩的主要方法,一般是在甲状腺手术后至少半年以上。单纯手术切除瘢痕疙瘩,其复发率很高(达45%~100%),手术切除与类固醇注射相结合可使其复发率降至50%以下,手术切除结合局部放射疗法则可使其复发率降至10%以下。手术方式包括单纯瘢痕切除直接缝合术、瘢痕切除+局部皮瓣转移术、瘢痕切除+皮片移植术、I期皮肤软组织扩张器植入加II期瘢痕切除+扩张皮瓣转移术等。

4.3.2 药物治疗

药物治疗是对增生性瘢痕或瘢痕疙瘩的手术切除的一种辅助疗法,对于成熟期的增生性瘢痕或瘢痕疙瘩,单纯药物治疗效果不佳。

4.3.3 放射疗法

对于增生性瘢痕和瘢痕疙瘩,放射疗法联合手术切除效果优于单纯使用。

4.3.4 激光疗法和A型肉毒素治疗

激光被用于组织非特异性破坏的治疗,主要在于加速瘢痕消融。A型肉毒素特异性的作用于周围胆碱能运动神经元,可降低肌张力,抑制瘢痕成纤维细胞的分裂增殖、促进成纤维细胞凋亡、减少胶原蛋白的分泌,抑制P物质释放等,从而起到治疗瘢痕的作用。目前这两种方法的有效性尚有待进一步研究确定。

综上,对于甲状腺手术切口的合理管理需要临床医生具备多学科的知识和能力,尤其是在手术切口的处理、切口早期的护理、切口瘢痕的防治等方面做到个性化综合管理,才能最优的治疗效果。