CSCO 2018|秦叔逵教授:2018版CSCO肝癌诊疗指南解读

肝癌是全球常见的恶性肿瘤之一,而又由于肝癌早诊困难、治疗棘手、预后恶劣等特征,被称为“癌中之王”。中国肝癌的发病率和死亡率都超过全球的一半,而且中国肝癌在发病原因、流行病学特征、分子生物学行为、临床表现和分期以及治疗策略等方面,都与欧美和日本等国完全不同,中国肝癌具有高度的异质性和“中国特色”。因而,我国肝癌临床治疗研究者有必要结合中国国情,制定适合中国的临床指南,以真正满足中国肝癌临床诊疗实践的需要。在此大环境下,《2018CSCO肝癌诊疗指南》顺势而生,为中国肝癌诊疗及临床研究提供了重要的临床实践依据及参考。CSCO 2018年会期间,秦叔逵教授于CSCO肝癌专家委员会肝癌论坛上以“《2018CSCO肝癌诊疗指南解读》”为主题,对《2018CSCO肝癌诊疗指南》进行精要解读。

原发性肝癌筛查

对高危人群的筛查需要做血清AFP、肝脏超声检查,建议至少每隔6个月检查1次。但超声检查或血清AFP阳性患者,强调做动态增强多次CT或者磁共振扫描。肝癌诊断时,如果有高危因素,可分别根据有没有结节以及结节大小来决定检查方法。

多学科管理模式

治疗方面包含肝胆外科、普外科、介人治疗、影像、超声科、消化内科和病理科,以及姑息与支持治疗;另一方面,还有精神心理和人文关怀。因此,在诊断治疗和研究当中都需要统筹兼顾,防止顾此失彼。

外科治疗

对于肝癌患者,能够在早、中期实施手术,指南主张尽早接受肝切除术或肝移植术。二级推荐采用UCSS标准,这两个标准均得到国际广泛的认可和大规模随机临床对照试验结果证实。因此,可推荐的级别比较高。

辅助治疗治疗

辅助治疗的成果可圈可点,尤其是针对中晚期肿瘤的患者治疗,在我国学者陈孝平院士的带领下,完成了现代中药制剂槐耳颗粒作为肝切除术后的辅助治疗并获得较好治愈。

肝癌局部治疗

射频消融是早中期局部治疗重要的手段。一般认为肿瘤单个直径< 3 cm,最多<5 cm的单发肿瘤或多发肿瘤,应采用多点覆盖或联合TACE。局部治疗指南中,充分吸取诸多专家意见。在过去主要用于早、中期肿瘤,特别是中期干预治疗,但晚期的即便有转移的患者引起肝功能衰竭或其他并发症造成死亡,是肝癌转移死亡的主要原因。因此,在全身治疗的基础上积极地控制局部的病变非常重要。

放射治疗

放射治疗今年进步较大,特别是立体定向放射治疗(SBRT)SBRT与射频消融疗效类似,可作为根治治疗手段。放射性核素免疫治疗中许多专家做了大量的工作,作为I~Ⅱ期不适合或拒绝外科切除、肝移植与消融治疗。

晚期肝癌一线治疗

2007年,分子靶向治疗索拉非尼开辟了晚期肝癌靶向治疗的新篇章,可惜之后的许多研究全以失败告终,但近3年又有很大的突破。2015 年至今,3年的靶向药物进展很大。系统化疗是晚期肝癌有效科学方案,针对仑伐替尼与索拉非尼头对头的研究也达到了预期目标。目前,仑伐替尼一线治疗肝癌的适应证在中国已列人CNDA优先审批。中国指南批准了FOLFOX4方案化疗,同时纳入仑伐替尼。纳武单抗在中国一线临床研究现已经完成人组。

晚期肝癌二线治疗

在索拉非尼治疗进展后二线给予瑞戈非尼治疗,总生存期可以达到26个月以上。因此,一级专家推荐当中,把瑞戈非尼纳入二线治疗。纳武单抗美国已经获批,卡博替尼和雷莫芦单抗期研究已经取得了阳性结果,阿帕替尼、派姆单抗等药物正在等待研究结果。

础肝病管理

指南强调基础肝病管理,主要是抗病毒保肝利胆治疗。针对恩替卡韦和替诺福韦脂抗病毒治疗无争议。对于直接抗病毒药物的应用,还需积累经验。抗血管治疗启发我们,要进行定期的检测,还需要做影像检测,包括超声血管造影和动态新型磁共振。后期应重视积极的随访和观察。