冠脉临界病变功能学评估及重建策略

冠脉临界病变概述

冠脉临界病变指冠脉造影(CAG)显示,冠脉管腔直径狭窄≥50%且≤70%的病变。不同研究报告中,冠脉病变中临界病变所占比例不一致。一般来说,定量冠脉造影(QCA)所确定的冠脉病变患者中,临界病变的比例为4%~13%

临界病变是否需介入治疗?

鉴于CAG存在一定的局限性(①通过造影剂填充管腔间接反映管壁病变;②为二维图像,管腔重叠于同一平面,病变程度会受投照体位、角度限制;③不能全面和准确评价病变的立体结构以及斑块的性质、类型及稳定性;④不能明确狭窄有无引起心肌缺血以及心肌缺血的范围和程度),临界病变又是发生急性冠脉综合征的“罪犯”病变,因此,某些临界病变有介入治疗的必要性。有研究发现,在急性心肌梗死(AMI)发病前后连续行冠脉造影可见,65%的患者冠脉直径狭窄<50%,直径狭窄>70%者仅占15%

临界病变应如何处理?

对冠脉临界病变而言,REVERSAL研究、PROVE-IT研究及AtoZ研究肯定药物控制其动脉粥样硬化进展的效果;COURAGE研究表明,与药物治疗相比,PCI治疗并不能更好地改善稳定型心绞痛患者的病死率、非致死性急性心肌梗死及急性冠脉综合征的发生率。

临界病变的评价与评估是治疗的前提

关于冠脉临界病变,医生应从其是否可导致心肌缺血以及是否为易损斑块两方面进行评价。在明确其血流动力学意义及斑块性质前提下采取不同的治疗策略。就评估而言,形态学评价技术包括血管内超声(IVUS)、血管超声虚拟组织成像(VH-IVUS)、多层螺旋CTMSCT)及光学相干成像(OCT);功能学评价技术包括血流储备分数(FFR)、瞬时无波形比率(iFR)及CT-FFR2018 ESC/EACTS指南对IVUSOCTFFR iFR等对PCI的指导价值和应用提出具体推荐。

IVUS可实现对临界病变斑块的定性评价,若存在脂质池及薄纤维帽则提示斑块不稳定。但需强调,IVUS对血栓敏感性较低,对钙化斑块敏感性很高。另外,IVUSFFR具有良好的相关性。若IVUS测定的冠脉血管最小管腔面积≤4 mm2或面积狭窄程度≥70%应考虑进行介入治疗。VH-IVUS对临界病变斑块进行评价时,纤维组织、纤维脂肪组织、坏死核心组织、钙化组织分别定义为深绿色、浅绿色、红色和白色区域,血管内横断面积狭窄率超过40%,坏死组织超过10%且靠近管腔的斑块可定义为易损斑块。OCT可分辨冠脉临界病变的细节特征、脂质池的大小、纤维帽的厚度、是否有纤维帽破裂、斑块表面是否有血栓以及是否伴有钙化。

功能学评价技术中,FFR是指存在狭窄病变的情况下,冠脉所供心肌区域实际能获得的最大血流与同一区域理论上正常情况下所能获得的最大血流的比值。EFER研究、FAME研究及FAME-II研究奠定FFR在临界病变缺血评估中的金标准地位。iFRADVISE研究证实与FFR具有高度的相关性,并具有很高的诊断准确性,也对临界病变进行功能学评估的重要选择。

总之,CAG所示的临界狭窄病变比较多见,处理策略应结合临床症状、其他影像检测技术(IVUS/OCT)及/和功能学评价而制定。临床实践中,医生需权衡血运重建的利与弊进行适宜干预策略的选择。鉴于我国医保、价格等因素制约临界病变相关评价技术的应用,我们对此问题应予以重视。我们坚信,新技术、新方法的开发应用必将促使临界血管病变处理策略更加科学规范。