如何掌控放射性肺损伤“无为之治”“有为疗法”尺度?

你是否也遇到过或正面对“放射性肺损伤”?通常而言,放射性肺损伤是指放射野——即放射区域内,正常肺组织受到一定的辐射剂量而引起的损伤。就临床而言,肺癌、乳腺癌、食管癌、恶性淋巴瘤或胸部其他恶性肿瘤患者经放射治疗后,容易产生放射性肺损伤。

所谓“肺损伤”,其实放疗对于肺部的损伤往往着眼于一个“靶标”——目前已经广泛达成共识的是:血管内皮细胞和肺泡Ⅱ型上皮细胞是射线造成肺组织损伤的主要靶细胞。

哪些因素会影响放射性肺损伤?放射性肺损伤的影响因素较多,一般而言,肺部接受照射的体积与平均剂量等,都会影响肺部放射损伤的程度。不同受照射部位敏感性亦有所差异。

有临床观察认为肺门或纵隔部位的照射更易产生放射性肺损伤,这可能与放疗使肺门纵隔内淋巴管狭窄或闭塞,引起肺部淋巴循环障碍有关,并且肺底部照射的放射敏感性高于肺尖部。

也有数据指出第2次胸部放射治疗放射性肺炎的发生率可达到首次放疗的数倍以上,并且其严重程度较首次放疗可能更高,但更高级别的临床证据尚待完善。

从放疗技术角度而言,立体定向放疗由于精准度更高、照射区更局限能够进一步减少放射性肺损伤的发生率。并且如在放疗同期使用化疗,亦会增加放射性肺损伤发生的概率以及严重程度。

从患者方面角度而言,如患者肺部同时合并慢性肺疾患或其他疾病,可使放射性肺损伤发病率增高;老年人、未成年者人及对放射线敏感的人群发生放射性肺炎的风险更高;放疗中及放疗后合并呼吸系统感染、吸烟也可诱发放射性肺损伤。

那么,在放射性肺损伤的所有防治策略中,预防最为重要。放疗过程中,医生要严格把握放疗适应证、给予合适的放射剂量、合理布局放射野范围、严格限制正常组织的受照剂量,并且适时缩小照射野及采用多野照射,同时放疗期间谨慎选择同步化疗药物等手段,都有助于减少此情况发生。

患者在放疗期间,应严格戒烟、严格预防感冒,有肺部感染症状者应尽可能使感染得到控制后再行放疗,或于放疗的同时给予抗感染治疗。此外,应适度应用放射保护剂,同时在治疗期间及治疗结束后4个月内密切观察肺部症状、体征及体温变化等。

对于已发生放射性肺损伤的患者,应当灵活把握“无为之治”和“有为疗法”的尺度:

对仅有影像学表现而无临床症状的轻症放射性肺损伤患者,可不予特别的治疗,密切观察且随访为主。

轻度症状的放射性肺损伤可给予相应的对症治疗,如使用止咳剂、化痰剂及非甾体类消炎药,适当限制体力活动、加强营养支持为组织修复提供充分能量等。

但症状较重者则应及时采取积极的综合治疗措施以减轻患者痛苦、阻止症状进一步恶化,临床上主要处理包括:

糖皮质激素

糖皮质激素是目前治疗放射性肺损伤最常用而有效的药物。其能减轻实质细胞的损害程度和微血管的改变,减轻肺泡内水肿,从而改善症状。具体用法及用量视病情轻重,以及症状控制情况调整个体化给药。

若症状和胸部影像明显好转,并且症状稳定1周以上,可开始逐步减量。

减量过程中观察病情变化,若减量太快致症状反跳,排除由感染所致后,需将剂量调回前一有效剂量,延长该剂量使用时间,减缓减量速度。

控制感染

放射性肺炎是一种淋巴细胞性肺泡炎,其病因不是细菌感染,但可能同时合并感染。

对于无明显感染证据的患者,抗生素主要用于预防感染,尤其在激素应用的同时,建议使用非限制性抗生素。

若临床考虑合并感染,建议行病原学检查,根据抗生素使用原则采用针对常见病原菌的抗菌药物;若细菌或真菌培养证实伴有感染,根据药敏结果调整抗生素。

总而言之,放射性肺损伤作为胸部放疗的常见损伤之一,长久以来对患者的生存质量及疾病预后带来了诸多挑战,但放射性肺损伤也绝非很多人眼中的“洪水猛兽”。

对患者而言,漫漫抗癌路,尽管途中多番坎坷,前路亦可暗藏波折,但是寻求曙光的道路上他们从不是孤身一人。放疗计划的优化、疾病预防意识的提高和治疗水平的进步,定会帮助更多的患者同他的医生一起共同预防及合理应对这一并发症的发生。

 

 

综合材料自医械世界-好医生医械世界、抗癌杂志