柳晨:肺部磨玻璃结节经皮穿刺活检的现状与争鸣


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柳晨

北京大学肿瘤医院  介入治疗科  副主任医师

北京大学肿瘤医院国际诊疗中心  副院长

北京大学肿瘤医院国际诊疗中心  影像介入诊疗中心  主任


GGN是指高分辨率CT图像上表现为密度轻度增加,呈局灶性云雾状密度阴影,但其内的支气管和血管纹理仍可见的肺部结节。GGN可以为多种疾病在肺内的表现,如炎性肉芽肿、局灶性肺纤维化、肺泡内出血、肿瘤等。经皮肺穿刺活检是用来判断GGN良恶性的有效方法之一,临床实践中绝大多数是在CT引导下完成。

根据2017年版Fleischner协会关于亚实性结节处理指南中的推荐意见,对于单发(孤立)性病灶,含较多实性成分的GGN在推荐的随访周期确认仍持续存在后可进行活检。对于多发病灶,在推荐的随访周期确认仍持续存在后是否针对最可疑恶性病灶或主病灶进行活检,应该结合其它病灶性质做出综合判断,并受到后续治疗决策(如手术)的影响。

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Fleischner协会关于亚实性肺结节处理指南

为什么各大指南及共识都不首先推荐对GGN的穿刺活检?

GGN活检存在的技术限度和难度:

①GGN病变小:传统层厚CT对细节评估困难,有时因容积效应无法辨别有无实性成分或实性成分的多少,可能会导致适应证选择失当;

②GGN病变薄:肺内部分位置的GGN受呼吸活动影响较大,穿刺方向容易出现偏移,造成穿刺不成功或不准确,假阴性诊断概率增高,诊断效能下降;

③GGN病变虚:若GGN内不含实性成分或实性成分比例少,活检出的有效组织成分较少,病理诊断难度增高,无法对有无浸润成分或浸润成分多少做出判断。

GGN活检存在的潜在风险:

①GGN活检极易导致肺内出血,且凝血时间延迟于其它类型病变,增加咯血或误吸概率,理论上可增加播散几率;

②GGN活检易导致系统性空气栓塞,尤其以动脉系统性空气栓塞为著,属于肺穿刺活检最严重的并发症之一,必须警惕。

因此,临床应注重GGN活检前的适应证选择;评估时需清晰辨识GGN内部细微结构;活检前的知情同意需告知高危风险因素和替代方案;活检区域尽量选择实性成分区域取材。

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病例1:穿刺活检GGN,损伤内部血管造成肺出血及咯血吸入

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病例2:穿刺活检GGN,未损伤内部血管,活检后无肺出血

哪些GGN穿刺活检有获益?

GGN 不一定都是癌,尤其健康人群筛查出的体积微小或不含实性成分的GGN是癌的可能性极低。

如果对GGN本身的影像学特点或生物学行为认识欠缺经验,或未经过保守干预措施(如抗感染治疗)、指南推荐的随访周期监测、组织严谨的多学科讨论就贸然对此类GGN进行经皮穿刺活检,涉嫌过度医疗干预。我国目前临床上GGN活检有滥用趋势,可能面临的风险主要体现在对癌前病变的过度活检增加操作相关并发症、侵入性操作增加使原位病变升级至浸润性病变和播散的几率、小标本病理误诊增加后续临床干预的相关风险三个方面。

结合既往国内外的研究,恶性GGN的高危因素包括:病灶大小、形态、位置、是否合并肺气肿或肺纤维化、是否吸烟、肺癌家族史等。肺癌第八版TNM分期系统推荐使用1mm层厚CT显示下测量出的实性成分大小或术后病理镜下显示的浸润性成分大小作为GGN病变 T分期的依据。循证医学证据显示,实性成分多少对预后有重要影响。因此,对于含有较多实性成分的病灶,可推荐患者进行穿刺活检或选择外科手术切除。对于不能进行外科手术的患者,可选择放射治疗或介入治疗(消融)。

GGN活检技术未来何去何从?

为了更好地规范穿刺活检技术在GGN诊断中的应用,中国医疗保健国际交流促进会肺癌预防和控制分会牵头,柳晨等执笔起草了《肺部磨玻璃结节穿刺活检技术专家共识》,以期为规范GGN穿刺活检适应证和技术流程、提高穿刺成功率和减少并发症提供帮助。