脑肿瘤治疗:显微外科技术改进与规范化

在国家科技支撑计划“脑肿瘤手术规范化诊疗研究”等国家级项目的支持下,“神经功能保护”的理念逐渐在全国推广,脑肿瘤手术技术通过规范化针对性培训,已经基本形成了脑肿瘤手术技术的持续性改进模式。但是由于地域的差异,经济发展的不平衡,目前国内脑肿瘤手术治疗水平依然存在着明显的差异,未来的发展空间依然很大。

显微外科成为脑肿瘤手术的常规手段且形式多样化

神经外科手术由于在解剖结构和神经生理功能复杂的中枢神经系统进行,手术视野的显露非常重要,手术中需要避开周围正常的脑组织和密集的神经血管等正常结构,因而对肿瘤与正常结构之间界限的辨别可视化程度要求很高,这决定了显微外科技术在神经外科领域中发展更早、更普及及更迅速。显微外科的根本在于通过多种技术实现外科手术三维可视化和精准化,应用手术显微镜或辅助其他手术设备可以达到更好的光照条件、更清晰的手术视野及更合适的放大倍数,效果明显优于传统的裸眼手术,这些是显微外科的优势所在。手术显微镜不是简单的放大镜,它已经历了很多次的技术革新,从镜头的清晰度到操作系统的易用性等方面目前均有了大幅度提升,已经成为脑肿瘤神经外科治疗必须的手术设备。

神经内镜的临床应用晚于手术显微镜,从最早由Philipp Bozzini进行了详细的描述,经过了近30年的稳步发展,神经内镜已经在脑肿瘤手术的治疗中已占据了重要的一席之地。特别是与鼻腔相邻区域内的肿瘤如颅底肿瘤、垂体腺瘤的手术治疗,通过自然解剖空隙,显露较宽的观察视野和多角度对肿瘤以及切除程度进行观察等特点,得到了很多神经外科同道的青睐。目前,虽然没有高级别证据支持神经内镜在治疗垂体腺瘤上一定优于手术显微镜,然而在美国利用其医保系统发现了从2003至2013年10年期间内,整个国家中的神经内镜经蝶垂体瘤手术量在增加,而显微镜经蝶手术量在减少,48个州其中的38个均存在着这种变化趋势。

在现代神经外科发展中,多种技术融合已经成为主流。本期文章中针对颅后窝病理类型不同的肿瘤,应用显微镜辅助神经内镜切除肿瘤,这样的技术融合更加有利于实现肿瘤全切,减少由于视野死角而造成的不必要损伤,减少了手术并发症。尤其在桥小脑角区胆脂瘤的切除中,内镜辅助组比单纯的显微镜切除组,肿瘤切除更彻底,但是就单中心而言,术后面听神经的功能无明显差异。这种不同显微外科的方式及其组合的策略,是否真正能上升到具备更高循证医学等级的证据,建议未来开展多中心临床对照研究。

基于真实世界手术技术的应用与改进研究值得持续关注

脑肿瘤临床诊疗方面,由于各家研究机构的手术治疗经验不同,选取的手术策略会有所差别,造成了诊疗效果存在一定的差距,主要表现在术后致残率、肿瘤无进展生存期和总生存期等重要评估指标方面。因此,传统的循证医学研究方法的外推性变得较差,这与内科体系建立的以药物治疗为最大干预手段的治疗策略研究存在很大不同的。在这种情况下,国际和国内目前逐渐形成了基于真实世界的研究模式(real word study,RWS),其具体方案和方法根据不同的临床问题表现为不同的研究模式。非常欣喜地是,在国内多位不同领域专家的努力下,《中国临床医学真实世界研究施行规范》在2017年底正式发布,对RWS的研究类型,实施过程中包括研究的样本量、知情同意、患者的隐私保护、随访管理和数据管理临床试验数据质量监察、数据来源标准化和数据分析等均作了相对详细的阐述。

因此,针对脑肿瘤目前显微外科技术的改进、手术策略问题的研究,RWS研究模式和方法是值得探讨的方法之一。在2018年1月,国家脑肿瘤注册登记研究平台正式发布上线,包括国内43家的脑肿瘤临床诊疗数据将以标准化的形式进入平台系统,且不同病理学类型肿瘤的患者通过规范化和智能化的随访系统,也将重要的临床终点事件和数据全部纳入平台。这样的平台将为脑肿瘤诊疗领域基于真实世界的临床研究提供重要的支撑平台。

本刊中发表的关于巨大侵袭性垂体腺瘤分期手术的治疗策略临床研究,选择开颅手术还是经蝶手术的先后顺序,手术入路选择的适应证和以及拟解决的临床问题,值得深入研究的。像这些影响患者预后和手术并发症发生率的策略问题,是非常值得多中心共同投入,进行多中心数据比对的。并且依托于多中心研究数据平台,改变过去脑肿瘤领域多回顾性研究、单中心研究的格局,逐渐向前瞻性研究、多中心研究和设计方案优秀的研究格局迈进。

显微外科与多模态技术有机融合

脑肿瘤的显微外科技术改进,不仅包括了单纯狭义的显微镜或显微镜辅助内镜下肿瘤的实时显示和显微操作技术的进步,更包括了与之相配合的多模态技术的融合,以发挥不同模态技术的优势,指导脑肿瘤的诊断和治疗过程。神经外科对影像学的依赖很高,因此产生了影像引导下神经外科的概念(image-guided neurosurgery),包括了多种模态下的影像技术,优势相互补充,均能在脑肿瘤的切除和神经功能保护等方面发挥一定的作用。包括PET/MRI、fMRI、术中MRI或超声技术等,表现在脑肿瘤性质的判别、周围脑功能区的定位和术中实时显示肿瘤切除程度和纤维束保护等方面发挥了重要的作用。

荧光引导外科技术(fluorescence-guided surgery, FGS)也作为一种重要的模态,实时指导肿瘤切除过程中不损伤正常组织结构。如在脑胶质瘤手术领域发挥引导作用的5-氨基乙酰丙酸(5-ALA),从而提高了高级别胶质瘤的全切率,延长了肿瘤无进展生存期。意大利团队在应用吲哚菁绿(ICG)整合的神经内镜方面积累了更多的经验,其不仅应用于动脉瘤、血管病的研究,更在传统的内镜经蝶垂体瘤手术切除以及脑内肿瘤的切除辅助方面得到了一些经验。由于内镜技术的发展,其已将ICG的显像时间延长到0.5 h以上,有望通过对血管结构或肿瘤摄取更长时间的观察,实现对病变外正常组织的保护。

此外,除了影像模态外,其他模态的技术在脑肿瘤的切除和神经保护方面,也同样发挥着重要的作用。目前临床上应用最广泛的是神经电生理监测技术。国家"12-5"期间,科技支撑研究专项也重点支持了"多模态脑功能区定位技术研究",其中神经电生理监测技术在脑肿瘤和其他神经外科疾病术中应用和规范研究是其重要的研究内容。本期刊登的《中国神经外科术中电生理监测规范》由华山医院主持,并完成撰写,对国内多中心的规范应用能起到一定的指导作用。

未来的发展方向

显微外科技术已经被认为是促进神经外科发展的关键技术之一,脑肿瘤作为严重影响人类健康和功能的重大疾病之一,显微外科技术的发展和进步是将脑肿瘤的治疗水平快速提升的关键驱动因素之一。随着技术的传播与推广,脑肿瘤显微外科技术在中国的神经外科界得以快速普及,其技术的改进融合和规范化将成为脑肿瘤临床研究领域的重要方向,未来在该领域会产生更多的脑肿瘤临床研究成果。未来的研究方向上,一定会更加注重临床实际效果的检验,大力开展不同外科技术融合的多中心、多学科且大跨度的真实世界临床研究,并将新型技术的催生和转化融入到脑肿瘤显微外科治疗的日常工作中,我们共同期待中国神经外科在脑肿瘤临床研究上不断有更好的成果,更大的突破。

 

 

综合材料自医械世界-好医生医械世界、中华医学杂志