CSCO指南特辑|秦叔逵:癌痛规范化诊疗

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现任中国人民解放军第八一医院副院长,全军肿瘤中心主任,国家药物临床试验机构主任。兼任南京东南大学、南京中医药大学及上海第二军医大学硕士和博士研究生导师,南京军区博士后科研工作站学术委员和导师;亚洲临床肿瘤学会(ACOS)理事,中国临床肿瘤学会(CSCO)秘书长,全国癌症康复与姑息治疗委员会副主任,解放军全军医学科技委员会理事、肿瘤和血液病专科学会常委,国家SFDA和解放军药监局新药评审专家、北京希思科临床肿瘤学研究基金会秘书长、中华医学会江苏省肿瘤学会副主任、江苏省抗癌协会副理事长兼化疗委员会副主任、江苏省中西医结合学会肿瘤专科学会主任和南京军区医学科技委员会常委兼肿瘤委员会主任等。  

专访要点采撷:


◆好医生网:肝癌是名副其实的“癌中之王”,中国肝癌患者约占全球的54%,大多数患者就诊时已经入中晚期。免疫治疗是当今全球肿瘤学界最热门的研究方向,请您谈谈晚期肝细胞癌免疫治疗的最新进展?


★秦叔逵教授:首先,对基础肝病的诊断治疗和管理理念的认识有了很大的进步。在全身肿瘤中只有肝癌的基础肝病是非常重要,有肝炎、肝硬化、肝功能障碍,可能还有一些并发症。对肝病的全程管理,是我们这几年非常重视的。现在对原发性肝癌的基础肝病,也就是肝炎、肝硬化、肝功能障碍和由此带来的一些并发症加强了诊断治疗,也有了一些新药物的问世。另外,还有保肝、内胆,还有一些防止并发症的一些药物。对基础肝病管理好了,我们才能够去进一步治疗肿瘤;第二个方面是肿瘤治疗。未来还要做一些进一步的研究。当然,更重要的是非常值得我们重视的免疫治疗在肝癌上进步。近年来,对于免疫治疗,特别是免疫逃逸的机制和有关药物的研发,有很大的进步。未来这一个方面可能更多的是在药物治疗上,或者说药物为基础的综合治疗上,会取得很大的进步。


◆好医生网: 肝癌免疫治疗在安全性管理方面需要注意哪些要点?


★秦叔逵教授:首先,选择合适的病人;第二,体质状况比较好,特别是过去没有自身免疫疾病。那么因为有自身免疫疾病的时候,我们这个免疫药物上去以后,很可能会激发自身免疫病;第三,免疫治疗带来的一些问题,主要的问题是要防止免疫性心肌炎症,心脏炎发生率不高,只有0.4-0.6‰。另外,医生对不良反应要有很好的掌握,要及时发现。但是我个人感觉,如果把整个的发生率和严重程度相比较,免疫治疗还是可以控制,特别是选择很好的病人。当然,随着这个药广泛使用,可能会碰到其他问题。所以,CSCO设有两个专家委员会,一个是免疫治疗专家委员会,一个是抗肿瘤药物安全管理委员会。在免疫治疗在各种肿瘤上的应用,已经在未雨绸缪,在提议安全管理问题。在讲疗效的同时就注重安全管理,可能会有助于去防范杜险,更进一步来合理应用。


◆好医生网:据研究显示,早中期肿瘤患者癌痛发生率约为25%,晚期肿瘤患者癌痛发生率约为60%80%,什么是癌痛产生的主要因素?


★秦叔逵教授:这个问题是比较复杂的问题。的确,疼痛是肿瘤患者最痛苦的问题,也往往会使他痛不欲生,越往后越难处理。首先,是本身肿瘤可能侵犯了神经、血管,甚至压迫造成的;第二,可能由于我们治疗带来的一些问题,不管手术、放疗、化疗,有时也会造成这个医源性的疼痛;第三,精神因素很重要。因此,疼痛原因是很复杂的,既有疾病本身的原因,也可能有我们治疗不当的因素,还有精神心理因素在里参与。因此在治疗过程中,我们要分辨不同的情况,要去采取不同的措施。这个方面国家应该还是非常重视的。


◆好医生网:美国国立综合癌症网络制定的《成人癌痛指南》中尤其强调:全面评估疼痛是合理选择镇痛方案的前提。在临床工作中如何评估癌痛疼痛程度?


★秦叔逵教授:就像治疗疾病,首先要正确诊断,治疗癌痛,首先要正确评估疼痛。比如,疼痛的性质、疼痛的部位、疼痛的程度,引起或者加重疼痛的原因,还有没有其它的干扰因素。只有全面的评估后,我们才能有的放矢去控制它。规范化疼痛处理,要按照病情,按照药物不同,要按照可及性合并的需求来处理。控制疼痛特别是癌痛是全社会的一个责任和任务。


◆好医生网:目前,广大临床工作者对癌症患者有“重治癌、轻治痛”的问题。据了解,90%的癌痛可通过药物治疗得到控制,其中阿片类的药物是最常用的止痛药物,但临床存在不规范用药等现象,请谈谈应采取哪些策略来规范化镇痛治疗?


★秦叔逵教授:过去我们总是认为麻醉性止痛药比如阿片类药物,可能有成瘾性,因此不敢用。另一方面,由于中国深受鸦片战争之害,对阿片类药物管理比较严。强调了管理,但是没有强调应用。我们的管理是,首先不能滥用,但同时要能够保证病人对控制疼痛合理应用,特别是中晚期癌症的中重度疼痛。然而,我国地大物博、人口众多,经济卫生发展不平衡。目前,在大中城市,在专肿瘤专科或专科医院,问题已经得到很好解决。但在基层医院、偏远地区、非肿瘤专科还是弱一点。因此,我们需要进一步在全国开展这蔚蓝丝带活动,这个活动去年也得到了卫生计生委的大力的支持。对县级医院甚至区级医院,对家庭医生、社区医院怎样很好地评估控制癌痛提供了很大的帮助,但还需要国家政策给予指导,比如,对阿片类药物处方内规则的问题等。我相信,经过我们不断的努力,会很好的提高。而且您讲的这个问题,在新一版的国家癌痛规范上都又做了更加进一步的强调。未来,我们会很快公布这个规范,并进行推广和组织学习。而我们的基层医生也应该更加主动去了解、学习癌痛规范。因为我们治疗有时偏重于抗肿瘤特异性治疗,对化疗、靶向治疗、免疫治疗,甚至手术放疗都很重视,却往往对这些症状的改善没有给予足够的重视。因此,这方面需要我们平衡。其实,活得好、活得长是永恒的主题。第一步应该把病人的症状减轻、生活质量提高,在此基础上考虑延长生存。