腔镜下胰十二指肠切除微创手术在胰头癌的应用

在讨论腔镜胰十二指肠切除微创手术在胰头癌的应用前,笔者首先要清楚厘定胰头癌、胰十二指肠切除术( pancreaticoduodenectomyPD)、微创PD三个名词:①胰头癌,在胰腺的恶性肿瘤,通常都可以称为胰脏癌,而胰腺恶性肿瘤中,再可分为外分泌和内分泌恶性肿瘤。外分泌和内分泌两种恶性肿瘤,再可因恶性细胞来源分为不同种类的恶性肿瘤。在所有的胰腺癌中,超过90%是胰脏腺癌,而胰脏腺癌中超过80%发生在胰头。因此,胰头癌通常是指发生在胰腺头的腺脏腺癌。②PDPD在本文中包括传统PD和保留幽门PD。③微创PD,包括使用腹腔镜或机器人进行全微创PD。手助或混合微创/开腹术式不包括在本文章讨论之内。

一.胰腺癌

胰腺癌在不同先进国家近年的发病率都有所提升。美国2017年估计患胰腺癌的例数为53万例,其中43万例会在发病同一年内死亡。

胰腺癌的死亡率非常高,主要原因为病者诊断晚,肿瘤侵略性高,所以预后十分差。在诊断胰腺癌时只有约20%病者的肿瘤可切除。在“治愈性”切除后5年病者的总存活率为6.8%32.0%。其他治疗方案,包括化疗、化放疗等只能轻微提升病者存活期。

病理研究显示胰腺癌变是有一个过程的。从胰腺上皮内癌变发展到胰腺癌要约11年时间,但从胰腺癌T1期发展到T3/T4期就只要约1年时间。在“治愈性”切除的胰腺癌的预后跟肿瘤的T分期有很大关系。

胰头癌跟壶腹周围癌应清楚分开。两者唯一相同点是可用PD治愈。但两者的生物特性、可切除率和手术长远存活率十分不同。因此,两种癌症不可混为一谈。

二.开腹胰十二指肠切除手术

开腹PD治疗胰头癌,是一个非常复杂的手术,肿瘤的切除率和5年存活率都很低。虽然近年围手术死亡率已大大降低至接近0,但肿瘤复发是影响开腹PD后长远存活率的最主要原因,而复发多于PD术后12年内发生。

胰腺癌术后常见复发的主要原因可能是胰腺癌高侵略生物特性。治愈性PD 治疗胰头癌后,100%的复发发生于腹腔内,包括肿瘤局部复发73%、肝转移63%、腹膜转移42%。广泛性淋巴结转移尤为常见。往往发生于肿瘤细小的时间,而范围通常超越常规PD切除范围。至今尚没有足够证据显示常规使用扩大PD可有效改善病者长远存活率,包括使用全胰切除、扩大淋巴清扫,甚至使用扩大淋巴结神经丛清扫。

现今尚有两个困扰传统开腹PD的重要问题:①高手术并发症率,主要是术后胰瘘发生率高,而过去10多年尚没有普通受到外科医师接受的方法来降低发生率。虽然外科医师努力尝试使用不同的方法来解决胰瘘问题,但却不成功。胰瘘发生高危因素包括胰脏因素、手术因素和病者因素。在这些因素中,唯一可以由医师控制的是把病者集中到有经验的医师手中,增加每年手术病例数目,便能降低胰瘘发生率。②传统PD术后R0 切除率,很多病者接受治愈性PD术后有腹腔内复发。局部复发一直以来都被认为是外科医师没有施行足够和彻底的切除手术。R1 切除时最主要影响治愈性手术切除的长远存活预后因素,而R1切除的发生率可以分别很大,发生率20%74%

一直以来的观念是R1切除率取决于外科医师的手术技术优劣水平。低R1切除率就等同于高外科水平。传统观念被近年一项研究挑战:这研究显示R1切除率主要是病理医师检查切除后标本的优劣水平来决定;这研究指出PD后,R1切除率分别很大的原因,是病理科医师没有好好规范病理常规检查的方法。R1切除率可因病理切片不足够的情况下把R1切除率错误地降低。因此,Verbeke等提出常规使用利兹病理协议(Leeds Pathology ProtocolLEEPP)来检查标本。LEEPP强调PD标本切缘应包括前方、中方的面对肠系膜上静脉和肠系膜上动脉表面后方。断面切缘应包括胰头、胰腺钩突总胆管和胃/十二指肠。更应使用超过100多片的大切片,而切片的方向也有规定。使用LEEPP检查方法,可把使用普通的病理切片方法的R1 切除率大大提高。从53%提高到85%14%提高到76%。此外,在国际上对R1切除的定义尚没有统一标准。在美国(American College of Pathologists)的定义为切缘在显微镜下显示有癌细胞,在欧洲(Royal College of Pathologists)的定义比较严,R1 定义为在切缘1 mm内显示有癌细胞。

三.腹腔镜应否用来治疗胰头癌

清楚了解传统开腹PD治疗胰头癌的种种不同问题后,可以尝试回答腹腔镜PD应否用来治疗胰头癌。

2015年至20173月笔者在PubMed找到5篇有关腹腔镜PD治疗胰头癌的综述性文章,5篇综述性文章只能总结在有经验的外科专家手中,腹腔镜PD是安全和可接受的。腹腔镜PD有微创手术的好处,但病者长远存活率在恶性肿瘤跟传统开腹手术比较尚不清楚。要多做一些这方面的研究才能把腹腔镜PD清楚定位。将来的研究要排除选择病者带来的偏差。

由于我国有多个中心进行腹腔镜PD,笔者认为我国外科医师应多做一些这方面的临床研究,总结经验,在国际上SCI杂志多发表文章。

如要推广腹腔镜PD,我国医师要提出足够证据支持在哪些病者身上可施行腹腔镜PD来代替传统开腹PD。而这些证据的最基本要求是显示腹腔镜PD比传统开腹PD利大于弊。这些临床研究应集中分析在围手术期病者恢复和在恶性肿瘤治疗的长远存活率是否腹腔镜PD比传统手术好?

四.腹腔镜胰十二指肠切除术可行的临床研究

(一)如何选择病者进行腹腔镜PD

笔者认为最适合进行腹腔镜PD的病者:①在医疗影像上显示肿瘤可切除,不应选肿瘤只是边缘性可切除或局部不可切除的病者,以免增加手术困难程度。②选择肿瘤直径较小的病者。③不要选已侵犯血管或腹腔后组织的肿瘤。④不应选在胰腺钩突的肿瘤,因肿瘤围绕门静脉,增加手术难度。⑤不应选有远处转移的病者,因长远存活差。

(二)研究如何解决手术中技术问题

PD包括肿瘤切除、重建两个不同步骤。肿瘤切除、重建要解决的技术问题,而这些问题是否真的得到解决,可从中转开腹率、手术总体时间的长短、术中出血量、术后并发症率中看到。

2017526-27日,笔者在武汉参加第二届华夏胰腺疾病医学论坛及第八届胆胰肿瘤多学科综合诊治论坛,在会议中看到现场腹腔镜PD示范和多位专家的腹腔镜PD手术录像。笔者认为我国腹腔镜PD手术已发展相当成熟。可惜的是,手术结果还没有好好地总结。

(三)腹腔镜PD如果跟传统开腹PD比较

在有选择的病者中,能否带来利大于弊?这在老年病者身上尤其重要。

要注意的是,如果腹腔镜PD的手术时间过度延长,有可能把微创带出的好处(如降低入路创伤)不但废掉,更有可能把整体手术创伤增大,结果适得其反,病者得到手术的弊处比好处多。此外,出血量、术后并发症率、长远存活率也要一一计算在内。

(四)腹腔镜PD有没有改变病者的术后恢复

这可以从多方面看的出来,例如,总住院时间长短、术后并发症率、术后死亡率、病者要求镇痛药分量、何时开始正常饮食、下床活动时间、术后炎症反应。

胰瘘是PD术后最常见的并发症,因此胰瘘的发生率一定要清楚使用国际上最常用的定义来诊断。这定义是International Study Group on Pancreatic Fistula的定义。此外,也应把所有并发症使用Clavien Dindo来分期。

(五)腹腔镜PD有没有影响病者长远存活率

笔者认为术后标本一定要使用LEEPP和使用欧洲R1 的定义来决定手术是否真正的R0切除。

长远存活应从总存活率和无瘤存活率来分析。

(六)腹腔镜PD的学习曲线

要做多少台手术,技术才能稳定?

五.机器人胰十二指肠切除手术的临床研究

机器人胰十二指肠切除手术也应跟腹腔镜PD的临床研究方面一样进行。此外,研究可做比较性研究,例如,机器人PD比较腹腔镜PD,机器人PD比较传统开腹PD

六.总结

PD是唯一可治愈胰头癌的手段。开腹PD是一个复杂手术,带来创伤较多。腹腔镜PD能否在有选择性的病者中把手术创伤降低、带来好处,尚需要多一点研究证据才清楚。机器人PD是否把微创PD带出更大好处尚要多一点研究才可决定。