重视神经导航的技术进步和规范应用

经过20余年的发展,神经导航已经成为神经外科手术的重要辅助技术,新的影像导航技术和辅助手段也不断出现,有力地推动了微创外科的进步,涌现了大量的临床报道,但同时也发现了不少问题,需要深入反思,以谋求进一步的技术进步和规范应用。

神经导航手术中的辅助技术及监测手段

神经导航设备和导航辅助手术技术,体现了当代神经外科的发展成果。但是,神经导航并不是万能的"神器" ,它仅仅是手术辅助工具中的一种。因此,不少文献描述导航结合一些其他技术展开工作,如术中超声、术中MRI3D打印技术、电刺激技术等。而且为了术中获得对关键结构的正确识别,常需采用多模态技术,即融合多种影像技术进行导航,如CTMRI、磁共振血管成像(MRA)、磁共振静脉血管成像(MRV)、功能性磁共振成像(fMRI)、脑血管造影(DSA)、弥散张量成像(diffusion tensor imagingDTI)、弥散张量纤维束成像(diffusion tensor tractographyDTT)等。

术中影像导航技术包括:(1)术中超声:能实时、动态获取病变的影像信息,及时纠正"漂移" ,且操作方便、费用低廉,目前已有公司将超声图像融入导航系统中。新近发展起来的3D超声相比2D超声,可获得更加清晰均一的图像,减少了在脑组织表面反复移动探头导致的损伤,特别适合于小骨窗开颅和活检手术。超声的缺点是不能穿透颅骨,清晰度及分辨率不及CTMRI(2)术中CT:数据采集较MRI快捷,CT导航适于部位较浅、边界清楚的颅内病变切除,血肿穿刺,寰枢椎复位、固定及椎弓根螺钉植入等,但因为辐射问题,不宜反复多次应用。(3)术中MRI:能实时解决术中"漂移"问题,及时修正导航计划,并可以判断肿瘤的切除程度,但对手术器械、设备材料要求较高,手术成本增加。

术中神经电生理监测是导航辅助的良好补充,主要包括体感诱发电位、运动诱发电位、脑干诱发电位、肌电图、脑电监测及皮质直接电刺激等。其中,皮质直接电刺激被认为是术中脑功能区定位的"金标准" 。经导航定位颅内病变后,皮质直接电刺激和诱发电位监测能较可靠地明确脑功能区与病变切除范围的关系,提高手术精度。

以上术中技术较好地解决了"漂移"问题,促进了神经导航技术的进步,但也带来手术经济成本、时间成本和人力成本的增加,效益成本比的问题无法回避,说明导航技术发展和优化的空间还很大。

神经导航的局限性和应用误区

目前的商业导航系统常用光学定位法和电磁定位法,光学法精度高,但存在遮挡问题;电磁法可以解决遮挡问题,但定位精度偏低且容易受到干扰。导航系统的软件也欠灵活,不少医生感到操作太繁琐,多数医生又没有时间了解其强大的软件功能,因此通常只是当作"指指点点"的工具而已。目前导航的精度也不够高,定位误差常为1~2 mm,当然,对于穿刺脑内血肿、脓肿、囊性肿瘤一般是没有问题的。在导航辅助手术的整个过程中,影响稳定性的因素并不少,个别作者提出经头皮拧入螺钉的办法,但难以推广。大量作者描述导航缩短了手术时间,但极少有人提及其繁琐性和延长总手术时间的可能,我们需要有更科学的态度和更客观的评价。

不少作者为了避免术中导航"漂移"问题,而施行不过度换气、不释放脑脊液、不牵拉脑组织、不打开蛛网膜下池等方法。但是,这些方法与显微外科的基本理念是背道而驰的,可能影响病灶的显露,并增加脑组织的误伤。

对于不太熟练的主刀医生,导航技术就是"导盲犬" ;而对于熟练的医生,它就是"锦上添花" 。实际上,并不是所有的手术都需要导航,有时导航也不像有些作者所说的那样重要。如导航引导下经鼻蝶入路垂体腺瘤切除术,主刀50例之后即已经对局部解剖非常熟悉了,不必再用导航辅助,但是有的文献中纳入了数百例导航辅助手术,相信其中多数是不必要的。我们强调导航的重要性,并不说明它是百分之百可以信赖的,它仅仅是术中的参考手段,不能替代手术者的经验和基本手术技巧。如在大脑凸面胶质瘤切除术中,导航的"指点"不能完全代替术者对脑沟、软脑膜以及肿瘤边界的直接辨认,直视下辨别的边界通常比导航指点的更有说服力。我们不反对在某些颅底肿瘤开颅手术中应用导航,但不应夸大其效果,因为此时导航仅仅对确认副鼻窦边界、静脉窦边缘、深部的神经血管等有用,其他方面就没有多少价值了,因为颅底的骨性结构和脑神经的方位基本上是固定的,良好的解剖知识有时比导航的指点更为重要,工程技术不能替代手术技术和术者的经验。