站在十字路口,甲状腺癌何去何从?

生存现状

1.女性发病率高于男性

根据全国255个肿瘤登记处提供的肿瘤发病、死亡数据显示,2013年全国甲状腺癌新发病例数估计为14.39万例,死亡病例0.65万例。

全国甲状腺癌发病率为10.58/10(其中男性为5.12/10万,女性为16.32/10),中标发病率为8.82/10万,世标发病率为7.67/10万,男女发病率之比为13.2

2.城市发病率高于农村

全国城市和农村地区的甲状腺癌发病率分别为15.03/10万和5.41/10万,城市地区的中标发病率为农村地区的2.57倍。

全国甲状腺癌死亡率为0.48/10(其中男性0.33/10万,女性0.63/10),中标死亡率为0.33/10万,世标死亡率为0.32/10万。全国城市和农村地区的甲状腺癌死亡率分别为0.57/10万和0.38/10万,城市地区的中标死亡率为农村地区的1.41倍。

3.甲状腺乳头状癌最常见

甲状腺癌主要的病理类型有乳头状癌、滤泡癌、髓样癌和间变性癌。甲状腺淋巴瘤和肉瘤非常少见。255个登记处提供的肿瘤发病数据显示,甲状腺乳头状癌是甲状腺癌最主要的病理类型,占89.9 %。其次是腺癌(1.8%)和髓样癌(0.3%),其他病理类型占7.9%

危险因素

全国肿瘤登记中心2010年的数据显示,2010年我国甲状腺癌新发病例数仅为5.4万例,世标发病率为3.23/10万 。仅3年时间,我国甲状腺癌发病率增长137%,是什么导致了甲状腺癌增长如此迅速呢?

1.甲状腺癌筛查

2011年韩国开展的一项针对全国19岁以上成人进行的甲状腺癌筛查,当年即诊断为甲状腺癌的患者数达40000例,是1993年的15倍,韩国即成为全球甲状腺癌发病率最高的国家,学术界将该现象称为甲状腺癌“海啸”。

这种现象也出现在中国,甲状腺癌的发病率快速升高,可能是由于无症状人群头颈部超声筛查的大规模推广带来的过度诊断所致,而非甲状腺癌本身发病率的增高。

2.放射线辐射

除了过度诊断导致甲状腺癌的发病率增高外,放射线辐射是目前唯一确定的甲状腺癌危险因素,如原子弹爆炸、前苏联切尔诺贝利核泄漏事故、日本福岛核泄漏等灾难性事件等。另外儿童期接触诊断性放射线检查与成年后甲状腺癌发病、既往头颈部放射性接触史与甲状腺癌的发病均存在关联。

3.家族史

5%的甲状腺癌患者有同种类型甲状腺癌家族史B“。通常在乳头状癌中,家族性非髓性甲状腺癌最常见,约占所有乳头状癌发病的6.2%10.5%。家族性的甲状腺癌通常比散在发生的甲状腺癌预后差。甲状腺癌也可见于基因存在某些缺陷者,比如乳头状癌可见于家族性腺瘤性息肉病,多发性内分泌腺瘤2型以及其亚型Gardners 综合征患者中。

4.摄人碘过量与不足

碘过量与不足均有可能导致甲状腺癌的高发,过量的碘摄人可能与甲状腺乳头状癌的增长有关,碘缺乏可能与滤泡性癌的高发有关系。强化食品中的碘摄人与甲状腺癌的患病未发现统计学上的关联。

5.BMI及肥胖

有研究表明,肥胖者或代谢性疾病患者体内的胰岛素抵抗或高胰岛素血症能够诱导甲状腺癌的发生。

患者管理

现今,甲状腺癌的治疗需要多学科团队包括内分泌、外科、影像和肿瘤、放射肿瘤医师共同参与。

预后的治疗方案选择依据为如下几点:

➤患者的年龄(最重要)和一般身体情况——60岁以上的甲状腺癌患者的预后较差;

➤病理类型、分期、首发症状时肿瘤大小——分化良好的甲状腺癌预后较好,肿瘤直径较大分期较晚预后差;

MEN 2患者——MEN2综合征患者提示预后较差;

➤患者是新确诊还是复发性疾病——复发性疾病预后较差。

1.手术治疗

乳头状癌和髓样癌经常根据FNA活检的结果即确定出来。颈部转移可在术前和术中被发现,对于特定的颈部区域的淋巴道需要整体切除,并保留非淋巴结构。

甲状腺癌的手术治疗的大体术式包括:

➤叶切除术,切除甲状腺癌受累的甲状腺叶,对局部淋巴结进行活检,确定是否有转移;

➤甲状腺近全切除,切除大部分甲状腺,保留很小一部分;

➤全甲状腺切除术,切除全部甲状腺腺体;

➤淋巴切除术,切除包含肿瘤细胞的颈部淋巴结。

2.术后I-131治疗

在甲状腺癌外科治疗后给予I-131治疗,可以有效清除残留甲状腺组织和细胞级水平的甲状腺微灶癌,防止肿瘤复发。文献报道,甲状腺癌手术切除后,复发率为35%,如术后配合核素治疗,再加以较大剂量甲状腺激素替代治疗,其复发率可降至1%~2.5%,此方法称之谓甲状腺癌“三阶段”治疗方案。

3.TSH 抑制治疗

分化型甲状腺癌(DTC)包括乳头状癌和滤泡状癌,这类癌细胞膜表面有 TSH 受体表达,甲状腺刺激素(TSH)与 TSH 受体结合后,可以刺激甲状腺癌组织复发和增生。

➤高危组推荐终生服用 L-T4

➤低危组可在术后 5 年内服用 L-T4,并严密随访,5 年后若无复发,可将 L-T4 调整为生理需要量,维持 TSH 在正常范围内即可。