结肠癌防治,需要警示哪些因素?

结肠癌是常见的发生于结肠部位的消化道恶性肿瘤。调研显示,结肠癌发病多分布于4050岁,结肠癌发病群体中男女之比约为231。《中国结直肠癌诊疗规范(2017版)》修订工作于今年8月启动,北京大学肿瘤医院、北京大学首钢医院顾晋教授与中山大学附属第六医院汪建平教授担任修订工作组组长,数十位分别来自外科、内科、放疗科、影像科、病理科等结直肠癌诊治相关领域的专家参与了修订工作,最终,《中国结直肠癌诊疗规范(2017版)》于1215日正式上线(下文详情请见下文附言)。

据文献报道,20%~30%的结肠癌患者就医时已发生转移,难以根治性切除;40%~50%结肠癌患者术后会出现复发或转移,其中,少部分结肠癌患者复发转移时间在5年以上,甚至超过10年。值得关注的是,早期结肠癌患者预后相对较好,Ⅰ期结肠癌患者的5年生存率在90%以上,而Ⅲ结肠癌期患者则降至50%~60%,足见结肠癌早期预防以及结肠癌早期筛查的意义重大。

那么,结肠癌发病和哪些因素相关?中国医学科学院肿瘤医院结直肠外科副主任医师梁建伟教授表示,(1结肠癌发病增高和饮食有关,比如牛羊肉等“红肉”应限量食用,而应多食用如蔬菜等富含纤维的食物;(2酗酒、吸烟等都是导致结肠癌的高危因素;(3结肠癌发病增高和和缺乏运动有关,研究表明:运动能降低46%发病的风险;(4结肠癌发病增高和遗传有关;(5慢性结肠炎患者、结肠息肉患者、男性肥胖者等为易感人群

哪些人群需要及早做结肠癌筛查?1很长一段时间出现腹泻与便秘交替,即一会儿便秘,一会儿拉肚子,如果持续一两年的时间,需要警惕,最好及早做结肠癌筛查;(2有粘液血便的,像脓一样的大便,一天七八次,甚至十几次,也最好及早做结肠癌筛查;(3既往做过胆囊切除的,风险相对高一些;(4患有溃疡性结肠炎的,最好定期做结肠癌筛查;(5肥胖的、糖尿病患者的结肠癌发病率是相对高的;(6精神压力大、精神紧张,或受过精神刺激的结肠癌发病风险也相对高一些。

目前,结肠癌的治疗情况如何?所有的肿瘤,人们常用早期、中期和晚期区分结肠癌。医生最常用的是Ⅰ期、期、Ⅲ期、Ⅳ期来划分结肠癌的恶性程度。简言之,Ⅰ期大概相当于早期的,Ⅳ期大概是晚期的,Ⅱ期和Ⅲ期基本上算中期。

各期结肠癌的治愈效果如何?Ⅰ期结肠癌患者的治愈率大约为90%;Ⅱ期结肠癌患者的治愈率大约为80%,中期偏早的患者有80%的机会是能治好的;到了Ⅲ期结肠癌患者的治愈率就降低了很多,大约是50%60%;Ⅳ期结肠癌患者的治愈率就更低了。结肠癌的发病比较慢,当发现了肿瘤,且还没有转移时,带瘤生存活两三年是没有问题的。结肠癌发展比较慢,但治的越早,效果就越好。

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结肠镜是预防结肠癌有效的检查,但结肠镜不是年年做。常规筛查,做一次结肠镜,如果没有息肉,一般510年做一次就足够了。为了健康,五年做一回筛选检查,值不值?


 附言

前一版内容相比,《中国结直肠癌诊疗规范(2017版)》在各学科部分均有不同程度的更新,现简述如下:

▲影像部分

将结直肠癌拆分为结肠癌和直肠癌,分别陈述各自的首选影像学检查方法和关键的影像学评价内容。

在影像方法的选择上,分别推荐针对结肠癌原发灶、直肠癌原发灶的最佳影像学检查方法;同时针对不同部位转移瘤,推荐最佳的影像学检查方法。

直肠癌部分,补充了影像学检查方法的扫描细节,以便获取清晰的影像学资料,利于影像医生及临床医生综合评价。

针对结肠癌、直肠癌临床关键问题,补充影像学方面需要评价的关键信息。这些信息是与结肠癌或直肠癌患者治疗及预后(局部复发、远处转移)密切相关的影响因素,需要影像医生据此给出明确的评价,例如结直肠癌的TNM分期、直肠癌的直肠系膜筋膜状态以及壁外脉管癌栓等。

推荐使用直肠癌MRI结构式报告,并附上报告模板供参考。

▲病理部分

病理评估方面,针对新辅助治疗的标本,本次修订增加新辅助治疗后直肠癌标本的处理、取材原则,以及将肿瘤退缩分级的评估进一步标准化、明确化。由于靶向药物的应用中靶标检测的细化、新药的不断应用,临床医生对一些基因检测提出了更高的要求,本次修订在活检及手术标本推荐检测错配修复蛋白表达情况,在手术标本推荐检测K-rasN-rasBRAF基因,对于复发及转移肿瘤建议检测K-rasN-rasBRAF基因等基因状态。

病理检测自身方面,本次修订在多个方面评估细致化,增加可操作性。内镜切除的标本处理、手术标本浆膜受累的检测、早期结直肠癌报告时黏膜下浸润深度的测量,都从前一版的简单描述修订为本版的具体操作规范。对于因活检取材的限制,活检病理不能确定浸润深度,诊断为高级别上皮内瘤变的病例,除建议临床医生综合其他临床信息确定治疗方案外,在低位直肠癌,牵涉到影响肛门切除决策时,增加建议病理医生在报告中备注说明活检组织有无达到“癌变”程度,以便临床医生决策。

对一些标准化的内容进行更新,包括组织学分型、淋巴结外肿瘤结节检测和肿瘤分期,采用了最新的概念,例如分期应用AJCC8版分期。

▲外科部分

概述部分,使用最新的统计数据对我国结直肠癌的发病情况进行阐述,对结直肠的解剖学范围给出明确规定。

体格检查方面,细化了腹部触诊、叩诊和肛门指诊的内容,强调锁骨上、腹股沟浅表淋巴结的检查意义。

辅助检查部分,删除2015版妇女妊娠期和月经期不能进行肠镜检查的禁忌。

外科治疗部分,由2015版不接触手术原则改为无瘤手术原则,无疑在不接触的基础上增加了更多的内涵。对于结直肠新生肿物,临床诊断高度怀疑恶性肿瘤及活检报告为高级别上皮内瘤变,若患者可耐受手术,建议行手术探查,这一点是第一次提出明确规定,即在病理上无明确恶性诊断依据而临床倾向恶性时,可以考虑手术探查。对于家族性息肉病的手术术式,2017版规范也给出了比较灵活的规定,即可以根据病情在全结直肠切除和结直肠节段性切除之间作出选择。在腹腔镜结、直肠手术的指征方面,同样给出了比较灵活的建议,即由具有丰富腹腔镜手术经验的外科医生来决定是否采用腹腔镜手术,对病期等未作出明确规定。另外,2017版规范外科部分删除了关于结直肠癌的鉴别诊断,关于结直肠癌肝、肺转移的外科治疗原则移到专门章节 ,对临床和病理分期作出更加准确的描述。

▲内科部分

考虑到部分患者腹膜转移时CA125也会升高,故在肿瘤标志物检测部分增加了怀疑卵巢和腹膜转移时均建议检测CA125

和病理科专家组沟通,统一RAS基因的命名,并且推荐活检和组织标本均行RAS基因和错配修复蛋白的免疫组化检测。

肺转移部分对围手术化疗和局部治疗部分措辞进行修改,保持严谨性。

对于结直肠癌新辅助治疗部分,进行了更细化的分层,包括对于T4b期结肠癌推荐进行术前辅助治疗,并强调多学科讨论在术前新辅助重要地位和意义。

对于局部进展期直肠癌,除推荐标准的术前新辅助放化疗以外,还增加了对于特殊情况患者行单纯的术前新辅助化疗的内容。

对于术后结肠癌辅助化疗时限,结合近期IDEA研究结果,将辅助化疗时间改为3~6个月。同时强调根据患者情况、术后分期、药物不良反应相应调整治疗时间和药物剂量。

将Ⅱ期结肠癌和直肠癌的术后辅助化疗的适应症区分。

晚期治疗部分增加了左右半结肠对靶向治疗药物疗效的区别,尽管没有像NCCN指南一样“武断”,但也给临床医生如何根据原发灶部位进行药物选择提供参考意见。

在三线治疗中增加瑞戈非尼的治疗选择,由于TAS102和福奎替尼尚未上市,故此次未写入诊疗规范中。

晚期治疗中增加维持治疗的理念,目的在于在提高疗效的同时也关注生活质量。

在推广规范治疗的同时,对特殊类型的BRAF突变结直肠癌也增加了强力三药+靶向治疗的理念,以期改善这类预后极差患者的生存时间。

免疫治疗也是目前内科治疗的一个热点,尽管PD-1PD-L1类抗体在国内没有上市,但是基于国外研究结果,也推荐错配修复蛋白缺失的患者积极参加相关临床研究。

肝转移内科治疗部分进一步区分可切除肝转移新辅助化疗和不可切除肝转移转化治疗的定义和治疗策略。

▲放疗部分

放射治疗在直肠癌多学科综合诊疗模式中地位的改变,修改了复发/转移结直肠癌的转化性放疗相关内容。

与国际结直肠癌放疗规范和新技术发展积极接轨,细化不同分期肿瘤的不同放射治疗方案,进一步明确短程/长程放疗的应用原则。

增加了关于器官功能保护的超低位直肠癌的根治性放疗内容。

强调放射治疗中肠道保护的重要性。