心源性猝死的危险分层及预防,最新共识要点全掌握

来源:中华医学会心电生理和起搏分会

心源性猝死(SCD)是全球范围内的主要公共健康问题之一。据推算,我国猝死总人数约为54.4万/年,SCD的防治任重道远。那么,在临床实践中,该如何预防SCD呢?最新发布的《2020室性心律失常中国专家共识》或可提供借鉴。


SCD的病因有哪些?


各种疾病都可导致SCD,常见病因主要包括以下方面。

1. 冠状动脉异常

冠心病是SCD最常见的原因。ACS和缺血性心肌病所导致的SCD约占SCD总数的80%。非冠状动脉粥样硬化引起的冠状动脉异常包括先天性冠状动脉畸形、冠状动脉栓塞、冠状动脉痉挛等。 

2. 心力衰竭

心力衰竭是各种心脏疾病的严重表现或晚期阶段。尽管随着逆转重构等药物治疗方案的改进以及治疗手段的多样化,心力衰竭患者的住院率及死亡率得到改善,但整体的治疗结果仍不甚满意,SCD仍是其主要死亡原因之一。

诸多研究表明,LVEF减低是SCD的高危因素。新近研究表明,心力衰竭若伴有频发室性期前收缩、NSVT、LVEF显著减低<0.25、晕厥或先兆晕厥,则具有更高的SCD风险。 

3. 心肌疾病和其他结构性心脏病

包括原发性DCM、HCM、ARVC、心脏瓣膜病、左室肥大、心肌炎、高血压、先天性心脏病、代谢性心肌病、限制性心肌病、二尖瓣脱垂综合征、Chagas病和心肌炎,以及原发或转移性心脏肿瘤等。

4. 遗传性心律失常综合征

如LQTS、SQTS、Brugada综合征、CPVT、特发性室颤、预激综合征合并房颤等。

5. 其他

药物等外界因素,如抗心律失常药物的致心律失常作用、洋地黄过量、拟交感药物、抗抑郁药和锑剂中毒等。

电解质和酸碱平衡紊乱等也会导致心律失常,如低钾血症、高钾血症、低镁血症和酸中毒等。另外,还包括心脏外科手术后、造影或心导管刺激等。


如何识别高危心脏骤停(SCA)和/或SCD患者?


目前认为,以下人群为SCD的高危人群,SCA幸存者、曾有过室性心律失常/晕厥发作、心肌梗死后、SCA家族史、任何原因引起的LVEF低下等。

对上述患者,临床医生应根据心电图、动态心电图、超声心动图、心功能测定、心室晚电位、心率变异性、T波电交替等无创性检查指标,结合遗传性标志物(如相关致病基因)等检查,并结合临床进行风险预测。值得指出的是,有创的电生理检查更有助于发现高危患者。具体检查方法如下。

1. 病史和体格检查

应对患者的临床表现进行全面而细致的评估,内容包括病史、体格检查、已有心电数据以及既往检查结果等(ⅠC)。

(1)与心律失常相关的症状/事件(心悸、头晕、晕厥、呼吸困难、胸痛、SCA)、与基础疾病相关的症状(静息或劳力性呼吸困难、水肿、胸痛等)、诱发因素(低钾血症等)、合并疾病(冠心病、瓣膜病、先天性心脏病等)、危险因素(高血压、糖尿病、高脂血症、吸烟)和应用药物(抗心律失常药物、延长QT间期药物等)。 

(2)家族史:一级直系亲属的SCA、SCD、不明原因溺水史;心脏病史(心肌病、先天性心脏病、遗传性心律失常综合征等)、心肌病及相关神经肌肉病史、癫痫史。

(3)体格检查:心率、心律、血压、颈静脉压、杂音、脉搏、水肿、手术瘢痕。

2.非侵入性评价手段

(1)12导联心电图:疑似或确诊的室性心律失常、SCA幸存者,应获取窦性心律时的12导联心电图,寻找基础疾病的线索。血流动力学稳定的心律失常,应获取发作时的12导联心电图(ⅠB)。

(2)运动试验:对于症状与运动和情绪激动有关,如疑似心肌缺血、CPVT等患者,运动试验有助于评估运动诱发的室性心律失常(ⅠB)。

(3)动态心电图:动态心电图有助于评估心悸、先兆晕厥、晕厥等症状是否与室性心律失常有关(ⅠB)。 

(4)ICM:对于疑似室性心律失常引起的偶发症状(包括晕厥),植入心电记录仪安全有意义(ⅡaB)。

(5)非侵入性心脏影像检查:明确或疑似与基础心脏疾患有关的室性心律失常、或有猝死风险者,推荐行超声心动图检查以评估心脏结构和功能(ⅠB);怀疑有结构性心脏病者,若超声心动图未见异常,MRI或 CT等更先进的心脏影像学检查有助于识别和定性基础心脏疾患(ⅡaC)。

(6)生物标志物:结构性心脏病患者,BNP或NT-proBNP可用于预测SCD或SCA的风险(ⅡaB)。

(7)基因检测:对于有家族性猝死病史者,推荐对患者和家庭成员进行SCA/SCD危险分层相关基因检查,遗传咨询有益(ⅠC)。

3. 侵入性评价手段

(1)心导管等心脏影像:不明原因SCA幸存者,CT或侵入性冠状动脉造影有助于确认是否存在缺血性心肌病所导致的SCA、并指导冠状动脉血运重建(ⅠC)。

(2)电生理检查

① 缺血性心肌病、非缺血性心肌病和成人先天性心脏病患者,若有晕厥或室性心律失常的其他症状,但又不符合ICD植入的一级预防适应证,电生理检查可评估持续性室速的风险(ⅡaB);

② 符合ICD植入适应证者,不应只为诱发室性心律失常进行危险分层而行电生理检查 (ⅢB);

③ LQTS、CPVT、SQTS和ERS患者,不推荐行电生理检查以评估室性心律失常的风险(ⅢB)。


SCA/SCD该如何预防和治疗?


1. SCA患者的治疗

(1)SCA发生时,应按心肺复苏(CPR)指南建议的初级及高级生命支持流程行CPR(ⅠA)。

(2)血流动力学不稳定的室性心律失常应行直流电转复。若转复无效,或在最大能量电击后复发,可在静脉应用胺碘酮后再次行电转复(ⅠA)。

(3)多形性室速或室颤伴ST段抬高型心肌梗死时,应急诊行冠状动脉造影和血运重建(ⅠB)。

(4)宽QRS波心动过速诊断未明时,应假定其为室速(ⅠC)。

(5)室颤或多形性室速引起SCA时,若CPR、除颤和升压药治疗无效,静脉应用利多卡因有益(ⅡaB)。

(6)心肌缺血导致的多形性室速,静脉应用β受体阻滞剂有效(ⅡaB)。

(7)近期心肌梗死患者,若直流电转复和抗心律失常药物治疗基础上室速/室颤仍反复发作(电风暴者),静脉注射β受体阻滞剂有效(ⅡaB)。

(8)血流动力学稳定的室速,静脉应用胺碘酮或索他洛尔可能终止室速(ⅡbB)。

(9)SCA发生行CPR时,注射肾上腺素(3~5分钟,1mg)是合理的(ⅡbA)。

(10)SCA发生行CPR时,大剂量(每次>1mg)的肾上腺素不比标准剂量有益(ⅢA)。

(11)与Tdp无关的难治性室颤患者,静脉应用镁剂无益(ⅢA)。

(12)疑似急性心肌梗死患者,预防性应用利多卡因或大剂量胺碘酮预防室速是潜在有害的(ⅢB)。

(13)宽QRS波心动过速起源未明者,使用钙通道阻滞剂(如维拉帕米和地尔硫?)是潜在有害的(ⅢC)。 

2. 抗心律失常药物治疗

在预防SCD的药物中,除β受体阻滞剂外,其他抗心律失常药物尚无可以改善预后的证据,但可以控制心律失常的发作,并改善症状。以下列出常用的抗心律失常药物。需要注意的是,应用时需同时警惕药物的致心律失常作用。

(1)Ⅰ类抗心律失常药物

Ⅰ类抗心律失常药物预防室速和SCD疗效有限,但在某些特殊情况下可以应用,如美西律可用于先天性LQTS、奎尼丁用于Brugada综合征、氟卡尼用于CPVT等。

(2)β受体阻滞剂

β受体阻滞剂的安全性良好且可有效治疗室性心律失常、降低猝死风险,因此是一线用药。

常用药物:美托洛尔或美托洛尔缓释片25~100 mg,每日1次;阿替洛尔25~100 mg,每日2次;比索洛尔2.5~10 mg,每日1次;卡维地洛3.125~25mg,每日2次。此外,特殊类型的β受体阻滞剂(纳多洛尔、普萘洛尔)可作为 LQTS、CPVT等遗传性心律失常综合征患者的一线用药。药物不良反应包括心动过缓、低血压、房室传导阻滞、头晕、乏力等。

(3)Ⅲ类抗心律失常药物

胺碘酮可用于导致SCA的恶性心律失常及血流动力学稳定的室速,此外可以作为ICD的辅助用药,减少电除颤次数。药物不良反应包括心动过缓、房室传导阻滞、增加除颤阈值等。

索他洛尔是一种兼有Ⅱ类和Ⅲ类抗心律失常作用的药物。长期用药安全性良好,对于室性心律失常疗效较好,也可用于ICD术后的长期辅助治疗。最初用药时需严密心电监测,尤其注意监测QT间期。常见不良反应为窦性心动过缓、窦房传导阻滞和窦性停搏,以及房室传导阻滞等,最严重的不良反应是 Tdp。

(4)Ⅳ类抗心律失常药物

非二氢砒啶类钙离子通道阻滞剂对于大多数室性心律失常效果不佳。但对于心脏结构正常者,维拉帕米可抑制流出道起源的心律失常。可用于左室特发性室速。药物不良反应包括低血压、房室传导阻滞、心动过缓、心力衰竭加重等。

3. 心力衰竭治疗预防猝死

就心力衰竭患者而言,优化的心力衰竭药物治疗对于降低SCD的风险十分重要,强调应在病情允许的条件下将药物加至靶剂量。

对于LVEF≤0.40的心功能减低患者,应用β受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)或血管紧张素受体拮抗剂(ARB)或血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂(ARNI)、醛固酮受体拮抗剂,可降低SCD和全因死亡率。

此外,已证实心脏再同步治疗(CRT)可明显改善心力衰竭伴心脏运动不同步患者的心功能、降低其 SCD发生率和全因死亡率。

4. ICD预防SCD

ICD可有效终止恶性室性心律失常,是SCD的有效防治手段。其在猝死一级及二级预防中的地位被充分认可。具体治疗推荐如下。

(1)因非可逆原因的室速/室颤导致SCA 或者出现血流动力学不稳定的室速,预期生存时间>1年,推荐植入ICD(ⅠB)。

(2)结构性心脏病合并自发持续性室速,预期生存时间>1年,推荐植入ICD(ⅠB)。

(3)结构性心脏病出现不明原因的晕厥,电生理检查能够诱发出SMVT,预期生存时间>1年,推荐植入ICD(ⅠB)。

(4)缺血性心脏病导致的LVEF≤0.35,心肌梗死后至少40d或血运重建后至少90 d,经最佳药物治疗后心功能(NYHA分级)Ⅱ级或Ⅲ级,预期生存时间>1年的患者,推荐植入ICD(ⅠA)。

(5)缺血性心脏病导致的 LVEF≤0.30,心肌梗死后至少40d或血运重建后至少90 d,经最佳药物治疗后心功能(NYHA分级)I级,预期生存时间>1年,推荐植入ICD(ⅠA)。

(6)既往心肌梗死导致的 NSVT,如若 LVEF≤0.40,电生理检查能够诱发出持续性室速或室颤,预期生存时间>1年,推荐植入ICD(ⅠB)。

(7)非缺血性心脏病导致的 LVEF≤0.35,经最佳药物治疗后心功能Ⅱ级或Ⅲ级,预期生存时间>1年,推荐植入ICD(ⅠA)。

(8)ARVC患者,合并至少1项猝死危险因子,如SCA幸存者、持续性室速、右室射血分数(RVEF)或 LVEF≤0.35的显著心功能不良,预期生存时间>1年,推荐植入ICD(ⅠB)。

(9)症状性LQTS、CPVT患者,若优化β受体阻滞剂治疗无效或不能耐受,仍有反复持续性室速或晕厥发作,推荐ICD治疗(ⅠB)。

然而,由于传统的经静脉ICD植入需要有静脉入路,存在一定比例的操作和/或器械相关并发症,因此,部分患者应用受限。

5. 其他

除此之外,还可通过导管消融治疗室性心律失常,提高公众对SCD的认知,推广CPR技术等策略,以降低SCD的发生率和死亡率。